TDO -Transtorno Desafiador de Oposição

1.    Quando percebo que a indisciplina e a desobediência excede padrão normal?

 Sabemos que tanto as crianças quanto os adolescentes apresentam comportamentos de desobediência, oposição e testam os adultos desafiando seus limites. É natural observar esses comportamentos tanto por pais quanto por professores, contudo, o que fazer quando esses comportamentos torna-se excessivos e capaz de desestruturar uma relação familiar/educacional harmoniosa? Até que ponto chega um problema de indisciplina em casa e na sala de aula?

É imprescindível ficar alerta a casos constantes de desobediência, uma vez que eles podem se agravar transformando em uma doença, um transtorno muito comum, conhecido como o transtorno desafiador oposição.

2.    TDO – O que é?

É definido com um padrão recorrente de comportamentos negativista, hostil, desafiador e desobediente em relação a figuras de autoridade que acarreta um prejuízo significativo ao funcionamento social, acadêmico e ocupacional (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005; Giovannini 2014). Tanto a criança quanto o adolescente discute excessivamente com adultos, enfrentam dificuldades em aceitar regras, não aceitam responsabilidade devido sua má conduta, incomodam exageradamente os demais, e perdem facilmente o controle caso as coisas não saiam da forma que eles esperam (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Teixeira 2013; Teixeira 2014).

3.    Qual Incidência do TDO?

Estima-se que entre 2% e 16% das crianças em idade escolar apresentem TOD (Parra 2012).  É destacado como o mais prevalente em crianças entre 9 e 10 anos (Giovannini 2014). Sendo frequente em meninos, já na adolescência a frequência é igual para meninos e meninas. A prevalência no transtorno de oposição oscila entre 0,3% e 22%, uma média de 3,2% (Lahey, Miller et al. 1999). Os chamados transtornos exteriorizantes (problemas de atenção, comportamentos delinquentes ou de “quebrar” regras, comportamento agressivo)*, incluindo a hiperatividade parecem estar na linha de chegada para os problemas de comportamento mais frequentes encaminhados e diagnosticados pelos especialistas de saúde mental da infância e adolescência (Lahey, Miller et al. 1999; Parra 2012).

Escalas de atenção e de comportamentos externalizantes no ASEBA*

ASEBA

*Extraído do livro Manual para avaliação clínica dos transtornos psicológicos (Parra 2012). Itens da “Lista de comportamentos infantis para pais” (CBCL).

 

4.    TDO – Quais são as causas?

 As causas do TOD ainda não foram bem delimitadas, no entanto, acredita-se que componentes biológicos associados aos ambientais possam estar envolvidos (Teixeira 2014). No que tange os aspectos biológicos são os relacionados a uma possível herança genética, ou seja, a criança herda dos pais comportamentos impulsivos, baixo limiar a frustração, irritabilidade e disfunções em neurotransmissores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Já os componentes ambientais estão relacionados com modelos de criação parental, comportamento criminoso, alcoolismo e uso de drogas pelos pais ou responsáveis, negligência aos cuidados, falta de afeto e suporte emocional à criança e adolescente (Pacheco, Alvarenga et al. 2005; Teixeira 2013; Giovannini 2014). Além desses componentes podem ocorrer alterações e complicações no desenvolvimento da criança, tais como: prematuridade, complicações na gestação e no parto. Vale ressaltar dois comportamentos parentais que são frequentes pelos pais, um deles é ser permissivo demais, não impondo limites, o outro é característico de lares opressores e de normas rígidas (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005; Giovannini 2014). Por exemplo, criança e adolescente presenciam constantemente violência, agressividade, hostilidade e brigas dos pais ou cuidadores.

 

5.    TDO – Sintomas?

Os sintomas aparecem em varias circunstâncias, contudo, sua repetição ocorre em casa e no contexto escolar.  Dentre os sintomas destacam-se:

  • Perda da paciência;
  • Acessos de raiva;
  • Baixa autoestima;
  • Baixa tolerância a frustrações;
  • Discussões excessivas com adultos;
  • Recusa em obedecer a solicitações ou regras;
  • Comportamento de indisciplina, desafiador, opositor;
  • Irritação excessivamente;
  • Ou provocações às pessoas.
  • Sintomas na Escola:
  • Dificuldade interpessoal;
  • Desempenho escolar comprometido;
  • Dificuldade em realizar tarefas em grupo;
  • Não aceita ou pede ajuda dos professores;
  • Discute com professores e colegas;
  • Apresenta agressividade com colegas de classe;
  • Recusa trabalhar em grupo;
  • Não faz atividades escolares;
  • Não aceita criticas;
  • Desafia autoridade professores, coordenadores e demais educadores;
  • Deseja tudo do seu jeito;
  • Apresenta comportamento de “pavio curto” ou “esquentado” em sala de aula;
  • Não assume responsabilidade para si, acusa os outros por seu comportamento hostil.

  • 6.    TDO – Diagnóstico?

 De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV) (Association 2002).

A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes:
(1) frequentemente perde a paciência;

(2) frequentemente discute com adultos;

(3) com frequência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos;

(4) frequentemente perturba as pessoas de forma deliberada;

(5) frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento;

(6) mostra-se frequentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros;

(7) frequentemente enraivecido e ressentido;

(8) frequentemente rancoroso ou vingativo

Obs: Considerar o critério satisfeito apenas se o comportamento ocorre com maior frequência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis.
B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor.

D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social.

7.    TDO – Como pode ser tratado?

Infelizmente o TOD esta associado com mau prognóstico na vida adulta, expresso por alto risco de depressão, tentativas de suicídio (Angold and Costello 2001; Stringaris, Lewis et al. 2014), abuso de substâncias e problemas com a lei (Tremblay, Pihl et al. 1994).

O diagnóstico e o tratamento precoce podem exercer um papel preventivo fundamental para o manejo e melhora dos sintomas (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005).

Na terapia medicamentosa há relatos do efeito da medicação em caso de oposição e agressão, mas especialmente em pacientes que são tratados transtorno de conduta ou déficit de atenção e hiperatividade comórbido (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004). A  maioria das pesquisas estão focadas na agressão ou nos sintomas de TDO não necessariamente em pacientes com um diagnóstico de TOD. Estudos mostram que metilfenidato e clonidina diminuem os sintomas TOD (Kolko, Bukstein et al. 1999; Connor, Barkley et al. 2000; Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005). Entretanto, não há evidências que os psicoestimulantes ou a clonidina sejam eficazes para o TOD sem combinação com diagnóstico TDAH.

Terapia que tem se mostrado eficaz é a cognitivo-comportamental, trabalhando com técnicas de manejo parental. Que tem como premissa modificar o comportamento da criança por meio da alteração na forma dos pais lidarem com a criança (Ho, Chow et al. 1999; Kazdin and Wassell 2000; Greene, Ablon et al. 2003; Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004).

8.    Dicas para os pais lidarem com filhos com TDO:

  • Manter sempre o controle, sem apelar para gritos ou palmadas;
  • Educar com firmeza, mas nunca se esquecer do afeto;
  • Ser firmes, mas acolhedor;
  • Dedicar tempo e atenção diariamente;
  • Montar uma tabela com colunas referentes comportamento indesejado, conduta que tomou no ato do comportamento e resultados obtidos frente à conduta;
  • Sempre que agir de forma inadequada, repreender, colocar para pensar (1 minuto por idade) e após prazo conversar sobre ocorrido;
  • Não ceder aos apelos da criança e mantenha a palavra;
  • Incentive a prática de trabalhos e esportes em grupo (interação social);
  •  Não dar atenção a “birras”;
  •  Explicar claramente regras e instruções;
  •  Dê castigos proporcionais (e não se sinta culpado depois);
  •  Explique detalhadamente as consequências em casos de indisciplina;
  •  Evite medir forças com a criança, mas seja flexível de vez em quando;
  •  Proponha acordos e privilégios quando a criança tiver atitudes assertivas (reforço positivo);
  • Elogie atitudes positivas;
  • Evite punições físicas (bater reforça comportamento agressivo/hostil);
  • Ao corrigir seu filho, olhe diretamente nos olhos e abaixe para ficar no mesmo nível, com tom de voz firme orientando sobre as regras, se houver resistência, socorrer de uma discreta pressão física (segurar firme no braço, por exemplo), sem deixar de ser amoroso;
  •  Retirar privilégios, caso descumpra as regras;
  •  Evite retardar ou desistir de uma ordem quando esta já foi estabelecida;
  •  Evite orientar/corrigir a criança na hora da raiva;

9.    O que os pais NÃO DEVEM fazer?

  • Utilizar de agressão física/verbal para que seu filho obedeça;
  • Orientar a criança à distância (deve orientar olhando para criança e certificando que ela compreendeu);
  •  Dar instruções vagas (por ex.: “seja uma boa criança”);
  • Orientar com muitas explicações (argumentam excessivamente para criança entender), é bem provável que a criança vá se perder durante as explicações;
  •  Orientar em tom ameaçador (em casos onde existe um acontecimento já instalado, é normal que os pais deem bronca com tom ameaçador para criança recuar, nesses casos a criança tende a revidar);
  •  Pedir que realize alguma tarefa em forma de pergunta (você pode ir agora fazer as lições de casa? Vai abrir espaço para que a criança pense e diga não);
  •  Retirar “castigo” já estabelecido (estipula “punição” por não se comportar proibindo de assistir TV por um mês e depois percebe que é muito tempo e recua reduzindo), avalie qual “castigo” vai estipular antes de estabelecer.

 

10.  Os pais e a instituição de ensino:

É importante que os pais compreendam que tanto eles quanto seu filho precisam da ajuda e apoio dos professores/instituição de ensino. Trazendo-os para sua causa, faça deles seus parceiros para que juntos possam ter êxito no desenvolvimento e sucesso do seu filho.

  • Procure estar sempre atento às reclamações da escola e evite levar para o lado pessoal;
  • Unir forças com professor/instituição. Procurar ser o mais “transparente possível” já no início, em uma nova escola ou na mudança de ano escolar, explicando as dificuldades enfrentadas pelo seu filho e quais são suas necessidades;
  • Ressaltar os conhecimentos adquiridos pelo estudo. Mostrando interesse pelo aprendizado, pela leitura. Lembre-se de que os pais são os “espelhos” dos filhos;
  • Procurar minimizar as expectativas. Valorizar cada passo alcançado em relação a ela mesma (reforço positivo);
  •  Fazer com que seu filho realize as atividades escolares em casa, e respeite as regras estipuladas pelo professor, criando tabela para rotina da criança.

 

11.  O professor e a criança com TDO:

 

Compreendendo que os pais apresentam dificuldade no manejo com os filhos com TDO, então não é difícil imaginar que na escola não deve ser diferente com o professor, sem mencionar que o professor é responsável por varias crianças.

  • Em se tratando de crianças diagnosticadas com qualquer transtorno, o primeiro passo para o professor ajudar é buscar informações a respeito do transtorno, assim poderá ter maior compreensão a despeito das dificuldades enfrentadas pela criança;
  • Motivar sempre os alunos, tendo em mente que o resultado estará diretamente ligado à diferença entre a quantidade de reforço positivo em relação a uma pressão em excesso;
  • Peça ajuda ao aluno com TDO, permitindo assim, motivá-lo, de forma intermitente, exemplo, apagar a lousa, ajudar na distribuição de materiais para a classe;
  •  Peça gentilmente para o aluno ficar mais próximo de você, sentado a frente, de preferência longe de janelas ou porta;
  •  Evitar criticar na presença de outras crianças, evitando assim uma indisposição do aluno para com o professor;
  •  Procurar ressaltar as regras e anotar na lousa o plano de aula, bem como as tarefas e datas de provas;
  • Considerar a possibilidade de mudança na forma de avaliação, possibilitando provas orais ou com maior tempo para a execução ou menor número de questões, em relação ao restante da classe;
  •  Procure tornar o ensino prazeroso, estimulando a participação dos alunos e a interação social em atividades de grupo;
  •  Demonstre percepção dos resultados e progressos alcançados pelo aluno;
  •  Ajude os pais com uma maior comunicação, monitorando os progressos ou dificuldades, além da participação no controle em anotar as atividades e datas de provas;
  •  Evitar fazer reclamações do aluno ao entrega-lo aos pais na saída. Qualquer reclamação deve ser feita via agenda ou em particular (agendar reunião);
  •  As tarefas acadêmicas devem ser compatíveis com as habilidades da criança, ir reforçando passo a passo até igualar com as demais crianças da classe;
  •  Trabalhar questões relacionadas ao planejamento e organização do estudo na escola e em casa (rotina diária);
  •  Intercalar as aulas expositivas ou períodos de estudo com breves momentos de atividade física, ajudando a minimizar a fadiga e a monotonia de períodos longos de estudo;
  •  Evitar corrigir as lições com canetas vermelhas ou lápis;
  • Criar momentos de descontração para minimizar o stress e ajudar na socialização com colegas de classe;
  • Procurar compreender que a criança não tem controle dos seus comportamentos, elas estão tão assustadas quanto todos envolvidos e precisa de ajuda;
  • É importante comunicar via agenda os comportamentos inadequados, entretanto é primordial comunicar os comportamentos positivos da criança, evitando que venham escritas somente reclamações.

 

  12. Aspectos importantes:

Crianças com TDO podem apresentar outros transtornos associados, sendo os mais prevalentes o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos de aprendizagem, transtorno de humor e os transtornos ansiosos. Quando não tratado, o TDO pode evoluir para o transtorno de conduta (TC), este fato acomete 75% dos casos de crianças com diagnóstico inicial. Nos casos de associação as orientações aos pais/instituição de ensino podem ser similares para alguns transtornos distinguindo-os em detalhes.

 

13. Referências Bibliográficas:

  1. Angold, A. and E. J. Costello (2001). “The epidemiology of disorders of conduct: Nosological issues and comorbidity.” Conduct disorders in childhood and adolescence: 126-168.
  2. Association, A. P. (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: texto revisado (DSM-IV-TR), Artmed.
  3. Connor, D. F., R. A. Barkley, et al. (2000). “A pilot study of methyiphenidate, clonidine, or the combination in ADHD comorbid with aggressive oppositional defiant or conduct disorder.” Clinical Pediatrics 39(1): 15-25.
  4. Giovannini, E. (2014). Psiquiatria da Infância e da Adolescência: Casos Clínicos, Artmed Editora.
  5. Greene, R. W., J. S. Ablon, et al. (2003). “A transactional model of oppositional behavior: Underpinnings of the Collaborative Problem Solving approach.” Journal of Psychosomatic Research 55(1): 67-75.
  6. Ho, T.-p., V. Chow, et al. (1999). “Parent management training in a Chinese population: Application and outcome.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 38(9): 1165-1172.
  7. Kazdin, A. E. and G. Wassell (2000). “Therapeutic changes in children, parents, and families resulting from treatment of children with conduct problems.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 39(4): 414-420.
  8. Kolko, D. J., O. G. Bukstein, et al. (1999). “Methylphenidate and behavior modification in children with ADHD and comorbid ODD or CD: main and incremental effects across settings.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 38(5): 578-586.
  9. Lahey, B. B., T. L. Miller, et al. (1999). Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. Handbook of disruptive behavior disorders, Springer: 23-48.
  10. Pacheco, J., P. Alvarenga, et al. (2005). “Stability of antisocial behavior on the infancy-adolescence transition: a developmental perspective.” Psicologia: Reflexão e Crítica 18(1): 55-61.
  11. Parra, A. F. M., Lydia Munoz (2012). Avaliação dos transtornos de deficit de atenção e de comportamento disruptivo. Manual para Avaliação Clínica dos Transtornos Psicológicos: Estratégias de avaliação, problemas infantis e transtornos de ansiedade. V. E. Caballo, Santos: 696.
  12. Serra-Pinheiro, M. A., M. M. Guimarães, et al. (2005). “A eficácia de treinamento de pais em grupo para pacientes com transtorno desafiador de oposição: um estudo piloto.” Revista de Psiquiatria Clínica 32(2): 68-72.
  13. Serra-Pinheiro, M. A., M. Schmitz, et al. (2004). “Transtorno desafiador de oposição: uma revisão de correlatos neurobiológicos e ambientais, comorbidades, tratamento e prognóstico.” Revista Brasileira de Psiquiatria 26: 273-276.
  14. Stringaris, A., G. Lewis, et al. (2014). “Developmental pathways from childhood conduct problems to early adult depression: findings from the ALSPAC cohort.” The British Journal of Psychiatry: bjp. bp. 113.134221.
  15. Teixeira, G. (2013). Manual dos Transtornos Escolares, Editora Best Seller.
  16. Teixeira, G. (2014). O Reizinho da Casa, Editora Best Seller.
  17. Tremblay, R. E., R. O. Pihl, et al. (1994). “Predicting early onset of male antisocial behavior from preschool behavior.” Archives of general psychiatry 51(9): 732-739.