TOC – Transtorno Obsessivo-Compulsivo

É natural que todo ser humano apresente hábitos, padrões e rotinas que os favoreçam nas questões de higiene, saúde e segurança. Questões simples como: tomar banho todos os dias, arrumar o quarto, lavar as mãos antes das refeições, escovar os dentes após as refeições, trancar as portas, verificar se o fogão esta desligado antes de sair de casa. Para grande maioria das pessoas, esses comportamentos são naturais. Entretanto, se a pessoa desenvolve padrões tais como: preocupar demasiadamente com sujeira, verificar repetidamente portas, janelas, gás, etc., acumular uma variedade de objetos sem utilidade, sentir atormentada por pensamentos indesejáveis, preocupar excessivamente com ordem, alinhamento ou simetria, significa que as tarefas do cotidiano ultrapassaram o normal pelos excessos de comportamentos obsessivos e compulsivos.

    1. TOC – O que é?

É um transtorno mental classificado pela Associação Psiquiátrica Americana do que chamamos de transtornos de ansiedade. Essa classificação esta ao lado das fobias – medo de lugares fechados (elevadores), pequenos animais (insetos ou ratos) – da fobia social – medo de falar em público ou expor-se para outras pessoas – do transtorno de pânico – ataques repentinos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde desencadearam os ataques (Cordioli, 2002; Cordioli & Knapp, 2008; Albina R Torres & Smaira, 2001).

Caracteriza-se por idéias, fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. As síndromes obsessivas compulsivas podem ser diagnosticadas pela presença de obsessões ou compulsões (Cordioli, 2014; Dalgalarrondo, 2008).

2. Qual prevalência do TOC?

Estima-se que a prevalência do TOC varia de 1% a 2% nos primeiros 6 meses e 2,5% ao longo da vida em diferentes partes do mundo, independente da idade ou nível socioeconômico (Albina Rodrigues Torres & Lima, 2005; Torresan, Smaira, Ramos-Cerqueira, & Torres, 2008). É considerado o quarto transtorno psiquiátrico mais freqüente na população em geral. Estima-se que os sintomas comecem na infância e/ou adolescência em metade dos casos. No sexo masculino o TOC pode ter início precoce, chegando com uma estimativa na vida adulta de 1:1. Já no sexo feminino os sintomas começam tardiamente, por volta da adolescência ou início da fase adulta.

3.    TOC – Quais são as causas?

 A ciência vem conseguindo grandes avanços em relação ao TOC, entretanto, há ainda a falta de reconhecimento dos sintomas característicos, e isso pode levar ao atraso no diagnóstico e no tratamento(Couto, Rodrigues, Vivan, & Kristensen, 2010). Pesquisas recentes apontam a existência de alterações na comunicação entre determinadas zonas cerebrais que utilizam a serotonina (Cordioli, 2014; Cordioli, Kipper, & Sousa; Hounie, Brotto, Diniz, Chacon, & Miguel, 2001). As causas podem ser de natureza biológica englobando fatores genéticos – neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais – e fatores psicológicos – aprendizagem e rituais para sair de uma aflição ou evitar o contato com objetos, pessoas ou situações que desencadeiam medos, em vez de enfrentá-los (de Andrade, Viana, & Silveira, 2006; Gonzalez, 2003; Albina R Torres & Smaira, 2001).  O TOC é considerado um transtorno heterogêneo, grave e que está, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (2000), entre as dez principais causas de incapacitação dos indivíduos, acometendo um em cada 40 ou 50 indivíduos (Couto et al., 2010; Currie & Organization, 2000). A estimativa provável no Brasil, é que existam entre 3 e 4 milhões de portadores (Cordioli, Braga, Margis, Souza, & Kapczinski, 2001).

 4.    TOC – Sintomas

 Os sintomas envolvem alterações do pensamento – preocupações exacerbadas, pensamentos de contexto “ruim” ou indevido, dúvidas e obsessões – Alterações do comportamento – rituais ou compulsões, repetições e evitações – E alterações das emoções – culpa, aflição, desconforto, medo e depressão. Os indivíduos portadores do TOC sentem muito medo, relacionado a contaminação, de ser causadores de acidentes e de falhar. Em decorrência do medo exacerbado é comum no TOC comportamentos evitativos, tais como: evitar usar banheiros públicos, evitar contato (cumprimentar), não beber do mesmo copo, não tocar em maçanetas (Cordioli, 2008; Couto et al., 2010; Hounie et al., 2001).

 As síndromes obsessivas são caracterizadas como pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciadas em algum momento enquanto dura o transtorno, de forma a gerar angústia e como algo que invade a consciência, provocando mal estar ou ansiedade em um grau significativo. O individuo consegue identificar o caráter irracional e despropositado dos pensamentos, tentando, ás vezes, neutralizá-los com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos (Cordioli, 2014; Del-Porto, 2001; Petribú, 2001).

Aspectos mais comuns das obsessões:

  • Sujeira, contaminação;
  • Simetria, perfeição, exatidão e alinhamento;
  • Pensamentos ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas;
  • Dúvidas;
  • Sexo ou obscenidades;
  • Preocupações com doenças ou com imagem corporal;
  • Acumular, juntar coisas inúteis, economizar;
  • Pensamento mágico (cores, números especiais, datas e horários);
  • Religião (culpa, pecado, escrúpulo, sacrilégios ou blasfêmias).

 

As síndromes compulsivas caracterizadas por comportamentos e rituais repetitivos ou atos mentais que o individuo sente impulsionado a realizar em resposta a uma obsessão. Tais como: lavar as mãos diversas vezes, tomar vários banhos, verificar se as portas estão trancadas inúmeras vezes, etc., bem como, por atos mentais como fazer determinadas contas, rezar, repetir palavras mentalmente em silêncio, etc., geralmente esses comportamentos são criados em resposta a uma idéia obsessiva (acho que estou com uma doença infecto contagiosa, conseqüentemente tenho que me lavar constantemente).  A compulsão não gera prazer, contudo, proporciona alívio da ansiedade e da aflição provocada pelas obsessões.

Aspectos mais comuns das compulsões:

 

  • Lavar ou limpeza;
  • Repetições ou confirmações;
  • Verificações ou controle;
  • Ordem, arranjos simetria, seqüência ou alinhamento;
  • Armazenar, guardar ou colecionar objetos desnecessários;
  • Contagens
  • Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números;

 

 5.    TOC – Diagnóstico?

 

De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV):

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes (Critério A) suficientemente severas para consumirem tempo (isto é, consomem mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo (Critério C).

Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais (Critério B). Em presença de outro transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele (Critério D). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E).

Critérios Diagnósticos para F 42.8 – 300.3 Transtorno Obsessivo-Compulsivo 


A. Obsessões ou compulsões: 

Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos) 

Compulsões, definidas por (1) e (2)

(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. 
Especificar se:

Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais

 

Pequenas alterações na redação dos novos critérios diagnósticos DSM-5, 2013:

TOC deixou de fazer parte dos transtornos de ansiedade (DSM-IV) para ser incluso em uma nova categoria – Transtornos relacionados ao TOC (Obsessive-compulsive related disorder). O colecionismo (ou transtorno de acumulação) foi separado do TOC  e incluso no mesmo grupo como um transtorno independente (Cordioli, A. V., 2014).

 

Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Trantornos relacionados (DSM-5) Obsessive-Compulsive and Related Disorders)

  •  300.3 Transtorno obsessivo-compulsivo.
  • 300.3 Transtorno de acumulação.
  • 698.4 Transtorno da escoriação.
  • 312.39 Transtorno do arrancar cabelos (tricotilomania).
  • Transtorno dismórfico corporal.
  • Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados induzidos por substâncias ou medicação.
  • 294.8 Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos  relacionados devidos a uma outra condição médica.
  • 300.3 Outro transtorno obsessivo-compulsivo especificado e transtorno relacionado.
  • 300.3 Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado e transtornos relacionados.

 

Critérios diagnósticos do TOC de acordo com o DSM-5Presença de obsessões, compulsões ou ambas.

A. Obsessões são definidas conforme 1 e 2:

  1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados em algum momento durante a perturbação como intrusivos, indesejáveis, e que causam acentuada ansiedade ou desconforto na maioria dos indivíduos.
  2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou uma ação (p.ex., executando uma compulsão).

Compulsões são definidas por 1 e 2:

  1. Comportamentos repetitivos (p.ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.
  2. Os comportamentos  ou atos mentais visam prevenir ou reduzir ansiedade ou desconforto ou prevenir algum evento ou situação temida. Entretanto, esses comportamentos ou atos mentais ou não são conectados de uma forma realística com o que pretendem neutralizar ou prevenir, ou são claramente excessivos.

B) As obsessões ou compulsões consomem tempo (p.ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam desconforto clinicamente significativo ou comprometimento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C) Os sintomas obsessivo-compulsivos não podem ser atribuídos ao efeito fisiológico direto de uma substância (p.ex., droga de abuso ou medicação) ou a outra condição clínica.

D) A perturbação não é melhor explicada pelos sintomas de algum outro transtorno mental (p.ex., preocupar-se de forma excessiva como no TAG; preocupação com aparência como nos transtornos do corpo dismórfico; dificuldade em descartar ou de se separar de objetos, como no transtorno da acumulação compulsiva; estereotipias, como no transtorno de movimentos estereotipados; comportamentos de comer ritualizado, como nos transtornos da alimentação; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados ao uso de substâncias ou adictivos; preocupação em ter uma doença, como no transtorno de ansiedade com doenças; impulsos sexuais e fantasias, como no s transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivo, de controle de impulsos e de conduta; ruminação de culpa, como nos transtorno depressivo maior; inserção do pensamento e preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões de comportamento repetitivo, como nos transtornos do espectro do autismo.

Especificar-se:

  • Insight bom ou razoável: o indivíduo reconhece que as crenças relacionadas ao TOC podem não ser verdadeiras, ou que elas definitivamente não são verdadeiras.
  • Insight pobre: o indivíduo pensa  que as crenças relacionadas ao TOC são provavelmente verdadeiras.
  • Insight ausente: o indivíduo está completamente convencido de que as crenças relacionadas ao TOC são verdadeiras.

Especificar-se:

O TOC é relacionado a tiques: se o indivíduo tem no presente, ou teve no passado transtorno de tique.

Fonte: American Psychiatric Association, 2013

 

 6.    TOC – Como pode ser tratado?

O tratamento pode ser medicamentoso e terapia. O medicamentoso é utilizado antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina.

A terapia utilizada é de abordagem cognitivo-comportamental. A qual estudos mostram que é mais eficaz para esse transtorno. Seu princípio básico é expor o individuo à situação que gera ansiedade, começando pelos sintomas mais leves. Ou seja,  ele é exposto inúmeras vezes a uma situação que desencadeia os pensamentos obsessivos e aprende aos poucos a suportar a ansiedade e a resistir à necessidade de ceder à compulsão. Os resultados costumam ser mais eficazes quando se associam os dois tipos de abordagem terapêutica.

É primordial que o paciente e a família tomem conhecimento sobre o TOC. Quanto mais souberem das características, sintomas e eventuais problemas, melhor será a evolução do tratamento.

A Evolução do tratamento é gradual, podendo melhorar ao longo dos meses e não rapidamente como ocorre na depressão ou pânico (Cordioli, 2008). A melhora é parcial, ou seja, não há uma redução completa dos sintomas, embora 40% a 60% dos pacientes adquirem uma redução significativa na intensidade e quantidade dos sintomas (Cordioli, 2014; Torresan et al., 2008).

7. Dicas aos pacientes –  evitando os rituais:

Em se tratando do tratamento através da terapia cognitivo-comportamental é necessário que o paciente se empenhe sobremaneira para começar a evitar os rituais, de tal forma que ao sentir impulso para compulsão ele devera fazer o contrário do que estava acostumado. Alguns pesquisadores acreditam que o ponto chave para o tratamento dos pensamentos obsessivos através da exposição, da prevenção da resposta consiste em compreender a neutralização (Caballo, 2003, 2005; Cordioli, 2008, 2014). Entende-se por neutralização como algo voluntário e que exige esforço, cujo objetivo é eliminar, evitar ou atenuar o pensamento. Por ex.:

  • Se sentir vontade de tirar a pele da boca, com intuito de acalmar-se, evite tirar por pelo menos 1 a duas horas (até esquecer);
  • Todo objeto que costuma evitar tocar ou sentir (etiqueta de roupas) por considerar sujo, contaminado ou por aflição, segure por um período prolongado – 15 a 30 minutos – ou até aflição desaparecer;
  • Se sentir impulso de lavar as mãos, após ter tocado em um objeto que considera sujo ou contaminado, evite tocar por mínimo uma hora ou até esquecer;
  • Procure lavar as mãos somente por motivos de higiene, tais como: após usar o banheiro, quando de fato sujar em conseqüência de algum trabalho que esteja realizando. Em caso de dúvida, observe como as outras pessoas se comportam, assim poderá avaliar se seu comportamento esta exagerado.
  • Tente encarar tudo o que tem evitado e evite comportamentos que lhe dá alívio. O importante é ter em mente que ao praticar os exercícios, em pouco tempo, a ansiedade desaparece;
  • Procure diminuir a freqüência com que verifica portas, janelas, fogão, ferro de passar roupa. Tente reduzir para apenas uma vez, e controle-se para não fazer novas verificações;
  • Tente não controlar sua mente em situações que ela é invadida por obsessões (“maus pensamentos”, pensamentos absurdos ou exagerados). É importante compreender que são sintomas do TOC, e não necessariamente significam que você esta com HIV ou é homossexual. Evite dar relevância aos “maus pensamentos” e não lute contra eles;
  • Evite ficar remoendo suas incertezas que conseqüentemente não podem ser esclarecidas;
  • Cesse rituais ou ruminações a despeito da palavra “Para” e tente se distrair focando sua atenção em coisas que goste;
  • Faça perguntas a si mesmo se tem algum fundamento para a catástrofe que imaginou, seja ela cometer as coisas horríveis que passaram pela sua cabeça, ou ser/ter algo que tem certeza que não é, ou se na realidade estes pensamentos intrusivos ocorrem porque você tem TOC?
  • Comece a observar as pessoas, e veja como elas se comportam mediante situações idênticas. Todas se comportam do mesmo jeito verificando varias vezes as portas, repetindo e repetindo o comportamento, ou isto acontece só com você? Seus medos são reais ou são nitidamente exacerbados? Ou isto acontece devido você ter TOC?
  • Compreenda que a redução dos sintomas esta relacionado com o quanto você dedica aos exercícios supracitados dentre outros estipulado pelo terapeuta;
  • Para ter convicção que seus medos/inseguranças são exacerbados, absurdos, infundados, que tal testá-los na prática.
  • Além das dicas existem fatores que prejudicam os sintomas do TOC, dentre eles: estado de ânimo (negativo) e problemas cotidianos.

Negativo:

  • Aumenta a freqüência e a duração das obsessões;
  • Aumenta a probabilidade de avaliações inadequadas;
  • Reduz a eficácia da neutralização;
  • Aumenta a hipervigilância frente estímulos desencadeadores;
  • Reduz a motivação ou a capacidade para executar os exercícios aprendidos durante a terapia;

 

Problemas cotidianos (são vistos como desencadeadores indiretos, agregados ao agravamento dos sintomas:

  • Ficar doente;
  • Dormir pouco;
  • Descanso insuficiente;
  • Ser criticado;
  • Medo de ser rejeitado;
  • Problemas para tomar decisões;
  • Inaptidão para relaxar;
  • Erros corriqueiros;
  • Excesso de responsabilidades;
  • Doença de um ente querido;
  • Barulho;
  • Perder objetos;
  • Preocupar-se com o futuro;
  • Visitas inesperadas;
  • Excesso de atividades;
  • Pouco tempo para obrigações;
  • Conflitos;
  • Em mulheres, tensão pré menstrual.

8. Dicas para família

Compreendo que conviver com paciente portador do transtorno obsessivo-compulsivo, nem sempre é uma tarefa fácil. Os comportamentos em grande parte do tempo são absurdos, vistos como “manias” e a família compreende que são involuntários, sem controle. Os rituais do paciente acabam interferindo e comprometendo a rotina da família, o que pode levar a conflitos e agravar substancialmente os sintomas. Pesquisas mostram que 80% das famílias acabam se envolvendo de certa forma ou adequando seu comportamento ou mudando lidarem com os sintomas do paciente.  Se o familiar não compreende o TOC e nem busca informações para ajudar, a vida conjugal pode ser comprometida e conseqüentemente levar à ruptura do casamento. Ou em casos de pais e filhos complicar a harmonia da casa.

 A família pode ser uma grande aliada ao tratamento do paciente com TOC. Podendo contribuir com rituais encobertos e não identificados pelo próprio paciente. Podem auxiliar na elaboração das listas de rituais, diário de auto registro e de evitações. Para tento, é necessário que:

  •  Membros da família estudem o TOC;
  • Compreendam passo a passo o tratamento;
  • É fundamental que os familiares tenham paciência e tolerância para os eventuais excessos de ansiedade ou recaída do paciente;
  • É importante os familiares auxiliar o paciente para que ele se esforce em deixar de realizar os comportamentos (prevenção da resposta) que lhe dão algum alívio, e se esforce para tocar em objetos que antes evitaria (exposição).
  • No âmbito familiar escolha um integrante que o paciente se relacione melhor, dessa forma contribuindo no apoio para realização dos exercícios.

 

 9. Referências Bibliográficas:

  1. Caballo, V. E. (2003). Manual para o tratamento cognitivo-comportamental de transtornos psicológicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos: Santos Ed.
  2. Caballo, V. E. (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad: Ediciones Pirámide.
  3. Cordioli, A. V. (2002). Terapia cognitivo-comportamental em grupo no transtorno obsessivo-compulsivo. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
  4. Cordioli, A. V. (2008). Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: Manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas: Artmed.
  5. Cordioli, A. V. (2014). TOC-: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo: Artmed Editora.
  6. Cordioli, A. V., Braga, D. T., Margis, R., Souza, M. B. d., & Kapczinski, F. P. (2001). Crenças disfuncionais eo modelo cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista de psiquiatria clínica. São Paulo. Vol. 28, n. 4 (2001), p. 197-206.
  7. Cordioli, A. V., Kipper, L. d. C., & Sousa, M. d. Neurobiologia do transtorno obsessivo-compulsivo.
  8. Cordioli, A. V., & Knapp, P. (2008). A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos transtornos mentais. Revista brasileira de psiquiatria= Brazilian journal of psychiatry. São Paulo. Vol. 30, supl. 2 (2008), S51-53.
  9. Couto, L. d. S. R. B., Rodrigues, L., Vivan, A. d. S., & Kristensen, C. H. (2010). A heterogeneidade do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): uma revisão seletiva da literatura. Contextos Clínicos, 3(2), 132-140.
  10. Currie, C., & Organization, W. H. (2000). Health and health behaviour among young people: World Health Organization.
  11. Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais: Artmed.
  12. de Andrade, L. H. S., Viana, M. C., & Silveira, C. M. (2006). Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos na mulher. Revista de Psiquiatria Clínica, 33(2), 43-54.
  13. Del-Porto, J. A. (2001). Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 3-5.
  14. Gonzalez, C. H. (2003). Estudo de famílias no transtorno obessivo-compulsivo. Universidade Federal de Säo Paulo. Escola Paulista de Medicina. Curso de Psiquiatria.
  15. Hounie, A. G., Brotto, S. d. A., Diniz, J., Chacon, P. J., & Miguel, E. C. (2001). Transtorno obsessivo-compulsivo: possíveis subtipos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 13-16.
  16. Petribú, K. (2001). Comorbidade no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 17-20.
  17. Torres, A. R., & Lima, M. C. P. (2005). Epidemiologia do transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão Epidemiology of obsessive-compulsive disorder: a review. Rev Bras Psiquiatr, 27(3), 237-242.
  18. Torres, A. R., & Smaira, S. I. (2001). Quadro clínico do transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 6-9.
  19. Torresan, R. C., Smaira, S. I., Ramos-Cerqueira, A. T. d. A., & Torres, A. R. (2008). Qualidade de vida no transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão. Revista de Psiquiatria Clínica, 35, 13-19.