Delirium em Unidade de Terapia Intensiva: a complexidade do fenômeno e possíveis intervenções

Delirium in the Intensive Care Unit: the complexity of the phenomenon and possible interventions

 

El Hajj, S.A; Caiuby, A.V.S;

  

RESUMO

Introdução: Delirium é uma síndrome clínica caracterizada por rebaixamento súbito do nível de consciência. É uma desordem comum entre os pacientes mais velhos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por causa da idade avançada, doença crítica e múltiplas intervenções e procedimentos médicos.

Objetivo: Descrever o levantamento do delirium em UTI, seus fatores de risco, sua prevalência e prevenção em pacientes adultos. Analisar as propostas de detecção e intervenção. Método: Quarenta e dois artigos em base de dados eletrônica (PubMed, Medline, Lilacs e Scielo) foram incluídos, bem como 5 livros sobre o tema. Os trabalhos foram publicados nos últimos 11 anos (1997-2008).  Resultados: A prevalência do delirium em UTI varia de 19% a 87%. Os fatores de risco podem ser divididos em três categorias: manifestações agudas da doença; idade ou doenças crônicas; e fatores iatrogênicos ou ambientais. Prevenção ocorre com a identificação dos fatores de risco e a neutralização dos fatores desencadeantes, bem como a antecipação dessa síndrome através de cuidados. Conclusão: Os resultados obtidos vão de encontro ao objetivo proposto neste estudo, que é intervir na identificação dos fatores de risco e na prevenção do delirium em UTI. Contudo, não foi encontrado nenhum artigo relacionado à intervenção psicológica de pacientes que desenvolveram delirium em UTI. O tratamento requer multifacetas, que abordam tanto os esforços interdisciplinares quanto as causas e os sintomas.

 

Palavras-chave: Delirium; Unidade de Terapia Intensiva; Diagnostico; Epidemiologia; Fenômeno; Psicopatologia; Prevalência; Prevenção; Fatores de Risco; Tratamento; Psicologia.

 

ABSTRACT

Introduction: Delirium is a clinical syndrome characterized by sudden lowering of the level of consciousness. It is a common disorder among older patients in the Intensive Care Unit (ICU) because of advanced age, critical illness and multiple interventions and medical procedures. Objective: To describe the lifting of delirium in the ICU, the risk factors, the prevalence and prevention in adult patients. Review proposals for detection and intervention. Method: Forty-two articles in electronic database (PubMed, Medline, Lilacs and Scielo) were included, as well as 5 books on the subject. The work was published in the last 11 years (1997-2008). Results: The prevalence of delirium in the ICU ranges from 19% to 87%. The risk factors can be divided into three categories: acute manifestations of disease, age or chronic diseases, and iatrogenic or environmental factors. Prevention occurs with the identification of risk factors and neutralizing the triggering factors and the anticipation of this syndrome by means of care. Conclusion: The results are against the proposed objective in this study, which is involved in the identification of risk factors and prevention of delirium in the ICU. However, not found any articles related to psychological intervention for patients who developed delirium in the ICU. The treatment requires multi-faceted approach to interdisciplinary efforts in both the causes and symptoms.

 

Key-Words: Delirium; Intensive Care Unit; Diagnosis; Epidemiology; Phenomenon; Psychopathology; Incidence; Prevention; Risk Factors; Treatment; Psychology.

 

Historicamente o delirium foi uma das primeiras doenças mentais descritas na literatura médica. Nos trabalhos de Hipócrates (460-366 a.C.), encontram-se inúmeras referências ao conjunto de sintomas que hoje chamamos de delirium. Portanto, apesar de ser uma entidade nosológica caracterizada há mais de 2.500 anos, continua sendo mal compreendida do ponto de vista fisiopatológico (1;2). O uso da palavra delirium foi relatado para mais de 30 estados patológicos, dentre eles: encefalopatia metabólica, psicose tóxica, psicose exógena, alterações agudas do nível de consciência, entrando na nosografia psiquiátrica de forma sistemática somente em 1980, com a publicação da terceira edição do “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III), pela Associação Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, 1980) (1). 

O termo delirium deriva do latim “delirare“, que significa, literalmente, “estar fora do lugar”. No entanto, seu significado figurado é “estar insano, confuso, fora de si”. A palavra delirium foi provavelmente introduzida na literatura médica no século I d.C. por Celsus, sendo usada tanto para descrever estados de agitação, como de sonolência excessiva decorrente de distúrbios mentais. Seu significado permaneceu ambíguo até o início do século XIX, pois o termo delirium era empregado como designação geral de loucura, mas também se referindo às perturbações mentais agudas associadas a doenças febris (1).

De acordo com os médicos gregos e romanos, as doenças mentais eram classificadas em três categorias principais: frenites, melancolias e manias. As frenites eram categorizadas como transtorno mental agudo, habitualmente associado a estados febris, com alterações cognitivas comportamentais, agitação psicomotora e alterações do ciclo sono-vigília, condizendo, portanto, com a condição clínica muito semelhante às definições do delirium atualmente. (1)

No final do século XVII os sintomas do delirium já estavam bem definidos, mas sua terminologia mantinha-se inconsistente e confusa. Até final do século XVIII delirium significava loucura, enquanto frenite referia-se a delirium associado à febre ou doenças sistêmicas (1). Em meados do século XVIII, a palavra delirium foi definida em dois dicionários médicos como: incapacidade dos órgãos dos sentidos realizarem suas funções como usualmente fazem, de forma que a mente não consegue avaliar e compreender a realidade externa como tal, como ocorre na febre, que acelera o sangue e altera a sua secreção no cérebro, prejudicando, assim, todo o sistema nervoso (mania ou loucura estava relacionada ao delirium sem febre).  James (1745), descreveu em seu dicionário médico, a relação entre o delirium e as alterações do ciclo sono-vigília, acreditando que um sono tumultuado, entrecortado, poderia corresponder às primeiras manifestações do delirium (1).

James Sims (1799), no final do século XVIII, publicou um artigo médico sobre o delirium, no qual o diferenciava da loucura, e também o subdividia em duas variantes clínicas: hipoativo (apático) e hiperativo (agitado), de acordo com o estado de alerta e o comportamento motor do indivíduo (1). Podemos dizer que, pela primeira vez, o delirium recebe uma atribuição única, sem ser confundido com loucura ou confusão como até então.

Apesar do progresso na denominação e classificação do delirium, esta condição continuava sendo mal diagnosticada, e pouco se sabia a respeito de sua epidemiologia, patogênese e fisiopatologia. No século XX, particularmente no período dentre 1940 e 1946, Romano e Engel (1944) realizaram estudos pioneiros sobre a sua fisiopatologia e correlacionaram os dados clínicos, psicológicos e eletrencefalográficos de pacientes portadores de delirium secundário a várias doenças sistêmicas, onde concluíram que: o delirium era um transtorno do nível de consciência, o que se evidenciava pelo desempenho precário desses indivíduos em testes congnitivos; a síndrome dependia da presença de uma quebra da homeostase cerebral que se evidenciava pela lentificação generalizada dos traçados eletrencefalográficos (1;2).

Como mencionado anteriormente somente em 1980 com a publicação da terceira edição do “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III), pela Associação Psiquiátrica Americana que o delirium foi de fato conceituado e que permanece até a presente data (American Psychiatric Association, 1980) (1). Delirium é uma síndrome neuro-comportamental caracterizada por um comprometimento agudo da consciência, geralmente visto em associação com comprometimentos globais das funções cognitivas, distúrbio da atenção e do ciclo sono-vigília e atividade psicomotora anormalmente elevada ou reduzida. Esta perturbação desenvolve-se em curto período de tempo, normalmente horas a dias, tendendo a flutuar no decorrer do dia (2-5).

Os critérios diagnósticos do delirium na CID-10 são:

  •  Nível de consciência: comprometimento de distração a coma e atenção (capacidade reduzida para direcionar, focar, manter e mudar o foco de atenção);
  • Cognição: perturbação da percepção, incluindo distrações, ilusões e alucinações; comprometimento da capacidade de abstração e compreensão; delírios pouco estruturados e fugazes; dificuldade para aprender informações novas e relativa preservação da memória remota; desorientação quanto a tempo e, ocasionalmente, local e pessoa.

Observam-se alterações da consciência e da atenção, déficits cognitivos específicos (desorientação temporo-espacial, comprometimento da memória, do pensamento e do juízo), alterações da sensopercepção (alucinações ou ilusões visuais, auditivas etc.), perturbações da psicomotricidade, com ou sem presença de distúrbios autossômicos (tremores, nistagmo e liberação de esfincteres), do comportamento (apatia e agitação) e do humor (4;6).

 A avaliação direta do estado de consciência nem sempre é fácil, embora a identificação dos pólos extremos de consciência (vigília e coma) seja relativamente simples. Por esse motivo, o nível de consciência é, com freqüência, medido de forma indireta, por meio da avaliação da atenção, pois pacientes com rebaixamento do nível de consciência têm dificuldades para manter e controlar o foco de atenção (7).

Delirium é uma desordem comum entre os pacientes mais velhos em unidade de cuidados intensivos (ICU) por causa de sua idade avançada, doença crítica, e múltiplas intervenções e procedimentos médicos (4;8;9). Estudos mostram que pacientes em ventilação mecânica estão em risco para o desenvolvimento do delirium, devido a múltiplas doenças do sistema orgânico, co-morbidez e medicamentos (9;10).

A fim de discutir as possíveis intervenções para o desenvolvimento do delirium uma revisão foi realizada.

 

Método

O presente estudo foi realizado através de busca em base de dados eletrônica (PubMed, Medline, Lilacs e Scielo) nos últimos 12 anos (1997 e 2008). A estratégia de pesquisa incluiu as palavras-chave: “Delirium” or “Unidade de Terapia Intensiva” or “Prevalência” or “Prevenção” or “Fatores de Risco” or “Psicologia”, bem como pesquisa em artigos nos principais jornais em geral; 5 livros de psiquiatria publicados nos últimos 12 anos e uma revisão das referências citadas dentro destas fontes. Devido à variabilidade na qualidade metodológica de pesquisa em delirium, os artigos foram selecionados para inclusão por uma avaliação da utilidade e validez dos estudos. Foram excluídos do estudo trabalhos relacionados à delirium infantil, adolescência, demência, problemas neurológicos e psicoses.

 

Resultados

Foram revisados para esta analise 72 artigos, 30 artigos foram excluídos, ou por não serem realizados por pacientes de UTI, por serem realizados com crianças e adolescentes, demência, problemas neurológicos e delirium por fator de álcool. Portanto, foram incluídos neste estudo 42 artigos.

 Prevalência e Incidência

Delirium é uma complicação freqüente de doenças físicas, afetando 10 a 45% dos pacientes internados com idade avançada, com doenças graves como o câncer ou que são submetidos a procedimentos cirúrgicos (11). Esta síndrome ocorre em aproximadamente 10 a 25% de todas as admissões agudas ao hospital geral (12). Nos pacientes idosos a freqüência é mais elevada, 20% a 40% (12). O delirium também tem sido associado a elevados custos hospitalares em UTI, que parecem aumentar linearmente com a sua gravidade (10). O quadro confusional agudo é uma síndrome muito comum em pacientes internados, ocorrendo 10 e 18% dos casos (7). Essa prevalência é maior se considerarmos grupos específicos, como idosos, pacientes internados em UTI e unidade de queimados.

Apesar da elevada taxa de incidência, a ocorrência de delirium nem sempre é detectada. Vários estudos relataram que entre 32% e 67% dos pacientes com delirium não foram identificados pelos seus médicos (5;13;14).  A ausência de reconhecimento pode ser resultado de várias hipóteses: o delirium nem sempre é visto como uma importante síndrome clínica, porque ele é muito variado e as múltiplas etiologias desafiam o modelo clássico de doença para procurar uma única causa; muitas vezes o delirium é visto como aspecto de agitação, alucinações e comportamentos inadequados; o diagnostico é confundido com a presença de letargia, atividades diminuída e do curso flutuante do delirium (12).

Os subtipos de delirium são categorizados pelas atividades psicomotoras, tais como: hipoativo, hiperativo ou misto. Os subtipos hipoativos ou silenciosos que correspondem a 94% dos casos são manifestados por diminuição da atividade mental e desatenção e freqüentemente não é reconhecido pelos médicos e pela equipe de enfermagem. Já nos casos dos pacientes hiperativos ou agitados, costumam ser identificados com a síndrome da unidade de terapia intensiva ou como a “psicose da UTI” (15). Na realidade trata-se de um quadro de delirium com agitação (7).

 

Delirium em UTI

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o local designado para pacientes em condições médicas graves, onde se oferecem maiores possibilidades de cuidado a esses pacientes. A estadia na UTI pode ser considerada um evento de vida desgastante, tendo em vista que a admissão é geralmente em função de uma condição crítica ou mesmo risco de vida (16;17). Essas unidades de tratamento são consideradas agressivas, invasivas e estressoras pelos pacientes. Esta situação, associada às debilidades físicas desses pacientes e à alta intensidade e complexidade de situações e eventos faz com que síndromes psiquiátricas como depressão, ansiedade e delirium sejam bastante freqüentes (4;18).

Outros estudos mostram que pacientes em UTI possuem pouco controle e influência no ambiente, em virtude da falta de privacidade, dependência, monotonia, dificuldade em se orientar, estímulos permanentes por monitores, tratamento e interrupções freqüentes de seu sono (9;18-21). Pacientes em UTI, com alguma freqüência são mantidos em estado de sedação e, durante o período de recuperação progressiva da consciência, deparam-se com uma série de características desse ambiente que podem provocar ou exacerbar quadros clínicos similares aos de pessoas submetidas à experiência de privação sensorial, em que predominam ilusões e alucinações, especialmente as visuais (18)

A prevalência de delirium em pacientes críticos varia entre os diversos estudos, de 19% a 87% dos pacientes internados em UTI (15;17;20), em uso de ventilação mecânica, porém, apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados (22;23). O delirium tem sido associado ao maior tempo de permanência do paciente no hospital e ao aumento da mortalidade (24). O conhecimento dos efeitos do delirium a longo prazo é extremamente limitado. O diagnóstico de delirium, na maioria dos casos não é óbvio, a retirada da sedação pode manifestar tanto a confusão quanto agitação (25).

A verdadeira incidência de delirium na UTI é desconhecida. Vários termos têm sido utilizados na literatura para descrever esta condição, incluindo a síndrome de cuidados intensivos ou “psicose de UTI” (25). A falta de uma ferramenta analítica, que pode ser usada pela equipe de UTI para diagnosticar a doença, em pacientes que não são capazes de comunicar, tem dificultado a coleta de dados úteis (17;25). Estimativas descritas na literatura sugerem que a incidência de delirium, em pacientes cirúrgicos em terapia de cuidados intensivos é de 40% (26), a incidência pode ser tão alta como 60% nos pacientes mais velhos (13).

Alguns estudos realizados até a presente data têm mensurado delirium em UTI em um ponto no tempo, avaliam somente durante um período de 24 horas (9). Entretanto, a natureza do delirium é flutuante, este curso flutuante limita a sensibilidade de detecção do delirium, ou seja, a alteração do nível de consciência pode ocorrer antes ou depois da avaliação, o que pode resultar em subestimação da prevalência global de delirium (9;17). A falta do reconhecimento do delirium pela equipe cuidadora é de 31% dos casos (27), que está associado a outros estudos prévios (28). Esse estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva, com uma maior supervisão da equipe médica e de enfermagem, o esperado era uma porcentagem menor de subdiagnóstico, o que enfatiza a necessidade de buscar freqüentemente esse transtorno e capacitar à equipe cuidadora na sua detecção precoce. Para contornar este problema, têm sido realizados estudos que buscam avaliar delirium várias vezes durante o dia na UTI (29;30).

O Confusion Assessment Method (CAM) está sendo usado como método de referência para avaliação do delirium e integra quatro características de suma importância que constituem a definição de delirium, como, alteração do nível de consciência, mudança aguda da linha de base ou curso flutuante, inatenção e pensamento desorganizado (9;31). O método CAM foi adaptado e desenvolvido inicialmente para médicos não-psiquiatras com o objetivo de identificá-lo em pacientes incapazes de se comunicar verbalmente (32). O CAM-ICU foi validado em três grandes estudos de coorte com pacientes de UTI contra avaliações peritas em delirium, e foi estruturado para ter uma sensibilidade de 95-100%, uma especificidade de 89-93%, e alta confiabilidade inter observar (22;33;34).

Um estudo investigou os métodos de classificação do CAM – ICU e método gráfico de base, onde enfermeiros aplicariam os dois métodos em vários períodos do dia. Verificou-se que o método gráfico de base tem uma sensibilidade de 64% e uma especificidade de 85% (28). A precisão preditiva positiva do método de base – gráfica foram 87%, o que é muito superior a 39% reportados em uma não população de UTI e provavelmente está relacionada com a maior prevalência de delirium na UTI. Esse estudo confirma a natureza flutuante do delirium. Um estudo utilizou instrumentos do CAM – ICU sendo aplicado pela equipe de enfermagem em vários turnos durante o dia. Concluíram que a prevalência de delirium (80%) é semelhante a outras pesquisas relatadas sobre delirium em UTI (40-87%) (9;33;35;36).

Um estudo envolvendo 178 pacientes com idade entre 60 anos ou mais, admitida na UTI médica em Yale – New no Hospital de Haven entre 3 de Setembro de 2002 à 30 de Setembro de 2003 (9). Estes participantes tiveram 1457 avaliações diárias durante sua permanência na unidade de terapia intensiva. Esses pacientes foram submetidos aos métodos de CAM (tirar – Confusion Assessment Method) e uma análise validada demonstrativa de gráfico a escala RASS (Richmond Agitation Sedacion Scale) para o diagnóstico de delirium na UTI.

O Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS) foi utilizada para avaliar estado de sedação. O RASS é uma escala de classificação de dez pontos com quatro níveis de agitação, cinco níveis de sedação, e um nível de calma, pacientes desperto (37;38). Neste estudo os instrumentos foram aplicados por enfermeiros treinados, tanto do CAM quanto RASS. Os autores desenvolveram uma investigação algoritma para melhorar a detecção do delirium em pacientes gravemente doentes de UTI, utilizando revisão gráfica para complementar o instrumento CAM-ICU (9). Os enfermeiros executaram investigação do CAM-ICU em turnos durante o dia. Quando realizaram análise de mudança de documentação gráfica verificaram que apenas alguns tinham documentação gráfica nos turnos de dia, enquanto os restantes foram documentados somente à noite ou inicio da noite ou uma combinação de deslocamentos. Isto explica a natureza flutuante do delirium. Verificaram que 153 participantes (80%) tinham delirium em algum período durante a estadia na UTI.  Os 178 pacientes tiveram 1457 avaliações diárias durante a sua permanência na UTI. Todas as análises no referido estudo são apresentadas como paciente-dia. De 1457 pacientes-dia, 929 (64%) foram classificados como delirantes (9).

A prevalência do delirium em UTI nesse estudo realizado por Pisani (9), vai de encontro com outros estudos realizados (40-87%) (22;35).  Entretanto, estudos mostram que apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados (23). Em um outro estudo com 275 pacientes em ventilação mecânica, admitidos entre fevereiro de 2000 e maio de 2001, foram avaliados durante 2158 dias em UTI e também submetidos aos métodos de CAM-ICU para o diagnóstico de delirium (24). A partir deste estudo, pôde-se concluir que o delirium está associado ao maior tempo de permanência do paciente no hospital e ao aumento da mortalidade. O seu desenvolvimento foi associado a aumento de três vezes do risco de morte, após controle de comorbidades preexistentes, a gravidade da doença e ao uso de medicações sedativas e analgésicas.

Atualmente, poucos intensivistas seguem uma rotina examinando seus pacientes para checar o delirium (39). Segundo os estudiosos, o delirium hiperativo é fácil notar, a identificação pode ser mais difícil com o delirium hipoativo que ocorre mais freqüentemente. Pode haver também alguma discussão sobre o tratamento, alguns intensivistas e psiquiatras preferem adaptar uma abordagem “esperar para ver”, parcialmente baseado no medo dos efeitos secundários do tratamento com antipsicóticos como o haloperidol. Esta atitude pode ter uma maior prevalência quando um paciente tem delirium hipoativo, que é menos “visível” e, portanto, pode ser menos alarmante para equipe médica e de enfermagem (4;5;7;17). Entretanto, as pesquisas a partir deste e de outros estudos sugerem piamente que esta atitude é errada, e que todas as formas de delirium devem ser tratadas imediatamente. Em outro estudo demonstram que esta atitude tem de mudar; inatenção pode ser uma característica básica do delirium, mas não deve ser uma característica fundamental da equipe multidisciplinar em relação aos pacientes acometidos com delirium na UTI (40).

 Fatores de Risco

Delirium é uma síndrome multifatorial e vários fatores de risco exercem efeito no desencadeamento desta desordem neuropsíquica. Nos contextos clínicos, os fatores mais relacionados são: idade avançada, presença de doença clínica com comprometimento do estado geral de saúde (2;41). Presença de demência ou outros acometimentos do sistema nervoso central (SNC), polifarmacoterapia, particularmente se, entre as múltiplas medicações em uso, incluem-se drogas com ação anticolinérgica, anti-histamínica, sedativo-hipnóticos ou narcóticos, que conferem risco duas a três vezes maiores para o desenvolvimento do delirium (1)

Em 1965, após uma revisão de dados peri, intra e pós-operatórios, concluíram que delirium de cirurgia pós-cardíaca era provavelmente o resultado de uma combinação de fatores (42). Estes incluíam pré-disfunção cerebral secundária a doença cardíaca crônica, efeitos de intra-operatório da máquina de desvio quanto maior o tempo de uso da bomba, maior a probabilidade do paciente experimentar o delirium. O estresse da sala de recuperação também foi relacionado ao delirium devido à privação de sono e monotonia sensória, uma vez que pacientes foram imobilizados por sondas e cabo e expostos ao barulho constante de monitores e a tenda de oxigênio em UTI. Os fatores ambientais, como um ambiente não familiar, privação do sono, desarranjos do horário, alterações freqüentes de quarto, sobrecarga ou privação sensorial, podem agravar o delirium no hospital (43). Da mesma forma, fatores psicossociais, tais como: depressão, estresse psicológico, dor ou falta de apoio social.

Os fatores de risco para o delirium podem ser divididos em três categorias: manifestações agudas da doença; fatores incluindo idade ou doenças crônicas; e fatores iatrogênicos ou ambientais (7). Hipertensão, fumo, alteração dos níveis de bilirrubina, uso de medicação epidural e morfina estavam relativamente associados ao delirium, bem como, outros fatores de risco como: doenças respiratórias, infecções, febre, anemia, hipotensão, hipocalcemia, azotemia, níveis elevados de enzimas, hiperamilasemia, hiperbilirrubinemia e acidose metabólica (35;44).

Estudos clínicos mostraram que 70–80% de pacientes (15;39;45) criticamente doente e 16–22% de pacientes (34;39;45) menos severamente doentes desenvolvem delirium em alguma etapa em sua permanência na UTI.  Os fatores de risco incluem severidade aumentada de doença, idade avançada, comorbidade médica, dano cognitivo preexistente, privação de sono, e uso de vários medicamentos (35). Parcialmente por causa de sua alta incidência, “psicose de UTI” inicialmente foi considerada como uma conseqüência quase “normal”, da prolongada permanecia na UTI, uma morbidez de auto-limitação devido aos efeitos combinados da doença do paciente e administração de sedativos. Entretanto, essa perspectiva parece estar equivocada, inúmeros estudos têm mostrado que delirium está associado com o aumento da morbidade, mortalidade e permanência prolongada na UTI (39).

 Tratamento

O delirium tem recebido pouca atenção dos profissionais de saúde que trabalham em UTI, principalmente porque raramente é a razão primária da admissão desses pacientes (24). Em geral é considerado por parte dos profissionais de saúde como uma iatrogenia fomentada por fármacos ou uma psicose do paciente crítico (“ICU psychosis”). Em um estudo onde os pacientes faziam uso de ventilação mecânica em idosos com insuficiência respiratória chamaram a atenção para a importância do seu reconhecimento e conseqüentemente um tratamento adequado ao paciente crítico (35).

O tratamento do delirium deve ser destinado aos seus sintomas específicos, e esforços devem ser feitos para identificar e tratar suas causas subjacentes (46). Diagnóstico e tratamento ocorrerem concomitantemente, e uma avaliação regular dos progressos é importante. Dar início a um rápido reconhecimento da síndrome é importante para um tratamento adequado a tempo (12). Entretanto, essa vantagem deve ser equilibrada contra os eventuais efeitos deletérios de uma mudança súbita no ambiente sobre os idosos ou os que têm deficiência cognitiva (46;47).

O tratamento tem que ser etiológico e ter por base o estudo de possíveis fatores causais, bem como a identificação e neutralização dos fatores desencadeantes (48). Em segundo lugar, o tratamento deve estabelecer tratamento sintomático com drogas ou medidas ambientais, a fim de controlar os sintomas psicóticos ou comportamento e melhorar as funções cognitivas (49). A equipe de saúde deve estar apta no conhecimento dos potenciais fatores de risco do delirium, podendo assim, prevenir e tratar com precisão a síndrome. O tratamento é diversificado de acordo com a condição específica que o está causando e objetiva controlar ou reverter suas manifestações (50). De maneira geral, o tratamento procura proteger o paciente de qualquer lesão.

O manejo de fatores de risco como comprometimento cognitivo, privação de sono, imobilização, deficiência visual ou auditiva, além de hidratação, diminui a incidência de delirium entre idosos hospitalizados (7;13;47). Esses resultados sugerem que os serviços médicos deveriam se equipar de forma adequada para reduzir as taxas de delirium em populações de risco – isso contribuiria para diminuir morbidade, mortalidade e elevados custos econômicos associados a esse diagnóstico.

Os fatores ambientais são de suma importância para prevenção e tratamento do delirium, tais como: comunicar de forma clara e concisa; dar repetidas orientações verbais do dia, hora, local; identificar os membros da equipe cuidadora (nome e especialidade); fornecer sinalizações claras para localização do paciente, incluindo um relógio, calendário, mapa com o horário do dia; colocar no quarto objetos familiarizados da casa do paciente; assegurar a coerência do pessoal (por exemplo, uma enfermeira chave); utilizar televisão ou rádio para descanso e para ajudar o paciente manter contato com o mundo exterior; envolver família e encarregados de encorajar sentimentos de segurança e orientação; fornecer um ambiente sem ambigüidade; simplificar área de cuidados, removendo os objetos desnecessários; permitir espaço adequado entre as camas; considerar o uso único de salas ajudando no descanso e evitando experiências sensoriais extremas; evitar o uso de jargão médico na presença do paciente porque pode encorajar paranóia; assegurar-se que a iluminação é adequada; manter temperatura ambiente entre 21,1 ° C para 23,8 ° C; identificar e corrigir danos sensoriais; garantir que pacientes que usam óculos, próteses auditivas, dentaduras os tenham (46).

As opções de fármacos incluem a descontinuação da droga que pode provocar ou agravar delirium (incluindo benzodiazepinas e narcóticos, que são muitas vezes indevidamente utilizados na UTI para tratar a “confusão”), e, se necessário, tratamento com antipsicóticos como o haloperidol (39). Embora não exista uma droga oficialmente indicada para o tratamento do delirium, os estudiosos mais experientes sugerem o uso de haloperidol, (por via oral ou venosa), como fármaco de escolha (30;37;40). Outros agentes neurolépticos com afinidades mais amplas de receptores (como risperidol, olanzapina, ziprasidona), podem ser de uma eficácia maior no delirium não- agitado, contudo, não foram bem estudados na configuração da UTI. Para o momento haloperidol permanece a droga de escolha para tratar delirium na UTI (51).

Os medicamentos de pacientes com delirium precisam ser verificados diariamente, e, sempre que possível, reduzir a dose e o número de drogas ministradas.  Contudo, é primordial que a condição nutricional e o balanço hidroeletrolítico sejam adequadamente controlados e que o ambiente no qual o paciente esta internado facilite sua orientação e o repouso (7;18).

Não foi encontrado nenhum artigo relacionado à intervenção psicológica de pacientes que desenvolveram delirium em UTI. Novos estudos nessa área são necessários para avaliar a efetividade da psicoterapia em pacientes que desenvolvem essa síndrome, já que a prevalência do delirium em UTI Varia de 19% a 87% dos casos (17).

 Prevenção

A principal estratégia de intervenção para a prevenção do delirium e suas complicações é a antecipação dessa síndrome através de cuidados.  As estratégias de prevenção devem ser direcionadas aos principais fatores de risco do delirium e aos “pacientes alvos” que estão em um risco moderado a elevado de delirium no período basal (43). É essencial salientar que a prevenção do delirium depende de uma equipe multidisciplinar, dentre eles, cirurgião, anestesiologista, enfermeira e médico clínico (52). Pacientes com delirium não devem ficar isolados, uma vez que a falta de estimulação pode deixar o paciente mais “fechado”, respondendo mais a estímulos internos que externos (53).

O delirium está associado ao aumento nas taxas de mortalidade e declínio da capacidade funcional e, prevenir delirium tornou-se uma grande preocupação e uma tarefa árdua, nem sempre coroada de êxito, já que os fatores determinantes são muitas vezes assintomáticos (7;43). Em um estudo, foi detectado que podemos reduzir a incidência global de delirium abordando preventivamente fatores de risco como deficiências cognitiva, visual e auditiva, privação do sono, imobilidade e desidratação. Essa intervenção pode reduzir a incidência de delirium em 40% (13).

O ambiente é um fator importante no atendimento desses pacientes. O contato com a luz natural do dia facilita a manutenção do ciclo sono-vigília, um relógio no quarto facilita orientação quanto ao tempo; a presença de algum objeto pessoal deixa o ambiente mais familiar e menos hostil, visitas reduzidas e de pessoas conhecidas diminuem a confusão, falar em tom baixo e frases claras ajuda no entendimento (18).

Conclusão

De acordo com os resultados encontrados na literatura, o delirium em UTI tem sido associado a elevados custos hospitalares, que parecem aumentar linearmente com a sua gravidade, também está associado ao maior tempo de permanência do paciente no hospital e ao aumento da mortalidade (24;25;40). A prevalência do delirium em pacientes críticos varia entre os diversos estudos e pode acometer cerca de 87% dos pacientes internados em UTI em ventilação mecânica, porém, apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados (17;22;23;35;39). Estudos avançam para melhorar a nossa compreensão dos fatores de risco modificáveis para delirium e, em última instância para auxiliar na sua prevenção e tratamento, esses estudos são primordiais para classificar corretamente um paciente no estado de delirium durante a permanência na UTI. Estudiosos buscam aumentar instrumentos confiáveis para utilizarem em UTI na detecção do delirium e consequentemente treinar equipe de cuidados para aplicação desses instrumentos (9;12;18;31;32). Dar início a um rápido reconhecimento da síndrome é de suma importância para um tratamento adequado a tempo (12;39;54).

De acordo com a proposta deste estudo, foi possível analisar que a maioria das pesquisas sobre delirium em UTI, está direcionada a encontrar e validar instrumentos para capacitar equipes de saúde na detecção desse transtorno. No entanto, verificou-se que em alguns estudos as equipes cuidadoras não estão preparadas para utilização desses instrumentos (CAM-ICU, RASS), nem para sua identificação e principalmente para tratamento adequado (9;33;35;39;40). Essas ocorrências são devido à falta de treinamento destas equipes e subsídios para capacitação das mesmas na identificação dos fatores de risco e sua prevalência. A partir destas identificações a equipe de saúde pode prevenir e tratar adequadamente o delirum em UTI. 

Os resultados obtidos corroboram e vão ao encontro do objetivo proposto neste estudo, que é identificar a prevalência, os fatores risco e prevenção do delirium em UTI. Entretanto, não foi encontrado nenhum artigo relacionado à intervenção psicológica com pacientes que desenvolvem delirium durante o período de internação em UTI. Contudo, a fim de uma intervenção efetiva é necessário ter uma equipe preparada para lidar com essa síndrome, atuando na prevenção e tratamento, atentando-se para um olhar humanizado do paciente. Novos estudos de efetividade na área de intervenção psicoterápica cognitiva comportamental são recomendados.

 

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