Ansiedade e Depressão em Pacientes de UTI.

 

 El Hajj, S.A.; Lacerda, S.S.; Caiuby, A.V.S.

 

1. INTRODUÇÃO

 

Unidade de Terapia Intensiva é o local designado para pacientes em condições médicas graves e onde os pacientes são submetidos a situações de estresse importante. A estadia na UTI pode ser considerada um evento de vida desgastante, tendo em vista que a admissão é geralmente em função de uma condição crítica ou mesmo risco de vida (Myhren et al., 2009e; Novaes, Romano, & Lage, 1996; Myhren et al., 2009f; Jones et al., 2003). Esta situação, associada às debilidades físicas desses pacientes e à alta intensidade e complexidade de eventos faz com que síndromes psiquiátricas como ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático e delirium sejam bastante freqüentes (Zimmermann, Bertuol, Coutinho, & Boas, 2006; Myhren et al., 2009e).

A maioria dos pacientes de UTI devido à gravidade da doença são mantidos em estado de sedação (Liberzon et al., 2006; Nelson et al., 2001; Jones et al., 2003; Rattray, Crocker, Jones, & Connaghan, 2010b). Durante o período de recuperação da consciência enfrentam uma sequência de fatores ambientais, onde o adoecer passa por uma ruptura do seu equilíbrio vital e traz o significado do início de um processo não só orgânico como psicológico (Misra & Ganzini, 2003). Inicia-se uma sequência indesejável de situações físicas e psíquicas desgastantes, onde entra em jogo não só mecanismos fisiopatológicos que tendem a restabelecer, mas uma série de fatores secundários à doença, da qual fazem parte defesas psicológicas, que atuam no enfrentamento da enfermidade (Myhren, Ekeberg, Toien, Karlsson, & Stokland, 2010; Misra et al., 2003).

Pacientes de UTI podem experimentar sofrimento psicológico durante e após alta da UTI (Jones et al., 2003; Rattray, Crocker, Jones, & Connaghan, 2010a; Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007), a prevalência de pacientes que desenvolvem ansiedade durante o período de internação em UTI geral é de 12% a 43% e pacientes que desenvolvem depressão em UTI geral é de 10% a 30% (Cuthbertson et al., 2007; Rattray et al., 2010a; Myhren et al., 2010).

1.1 Ansiedade

A ansiedade pode ser caracterizada como um sentimento normal diante de situações novas e desconhecidas, no entanto, em determinadas situações, pode ser um sinal de alerta que adverte sobre o perigo iminente, onde as pessoas podem ou não ter medidas eficientes (Cabrera & Junior, 2006; Novaes et al., 1996; Dalgalarrondo, 2008). A ansiedade faz parte da vida, é um sentimento inerente ao desenvolvimento humano que é experimentado de modo único e intransferível.

Paciente de UTI devido às circunstâncias do seu meio pode vir a desenvolver um quadro de ansiedade, um problema predominante oriundo de uma preocupação excessiva e muitas vezes irrealista em detrimento do ambiente onde se encontra. Existem vários fatores que podem contribuir para ansiedade na UTI, como internação de urgência, incerteza do prognóstico, dor, isolamento de outras pessoas, perda da independência, deficiência futura, preocupação com família, preocupação financeira com os custos em relação aos cuidados médicos, medo da morte, sentimento de impotência decorrente da doença, distração e hipervigilância, sintomas fisiológicos (sudorese, falta de ar, palpitações, irregularidades motoras, como agitação) (Misra et al., 2003; Nelson et al., 2001; Ringdal, Plos, Ortenwall, & Bergbom, 2010; Ringdal, Plos, Lundberg, Johansson, & Bergbom, 2009). As crenças dos indivíduos a despeito da UTI, informações distorcidas, evolução clínica da doença e até mesmo a falta de informações sobre si mesmo e o ambiente são determinantes no aparecimento e manutenção da ansiedade, já que se trata de um ambiente que representa um risco iminente de morte, muitas vezes real (Nelson et al., 2001; Cuthbertson et al., 2007; de et al., 2011a; de et al., 2011b). A ansiedade patológica está relacionada ao processamento seletivo de informações de ameaça. Diante do adoecer é natural o medo que precede um exame invasivo ou a ansiedade que surge após uma internação ou diagnóstico. Em detrimento a essas problemáticas da ansiedade é imprescindível que primeiramente o paciente seja submetido a uma análise funcional para identificar como o paciente está percebendo a hospitalização, sua doença e estar na UTI (Cabrera et al., 2006; Zimmermann et al., 2006). Esses recursos possibilitam planejar e modificar as condições do meio para melhorar as condições adversas. Investigar a história de enfrentamento do paciente diante de situações críticas ajuda na identificação do padrão de comportamento desses pacientes (Liberzon et al., 2006; Myhren et al., 2009d).
A prevalência de ansiedade varia de 5% a 75% dos pacientes internados em UTI, provenientes de amostras com diferentes diagnósticos, faixas etárias e locais de coleta, tais como: trauma físico, cirúrgicos, síndromes respiratórias, câncer, memórias delirantes, hipoglicemia, transferência para enfermaria, idosos e UTI geral. (Cuthbertson et al., 2007; Cabrera et al., 2006; Rattray et al., 2010a; Jones et al., 2003; Brodsky-Israeli & DeKeyser, 2011; Myhren et al., 2009e; Myhren et al., 2010; Boizonave & Barros, 2003; Ringdal et al., 2009; Ringdal et al., 2010; Sukantarat, Williamson, & Brett, 2007; Misra et al., 2003; Nelson et al., 2001; Novaes et al., 1996; Davydow, Desai, Needham, & Bienvenu, 2008; Liberzon et al., 2006; de et al., 2011a; Schnyder, Moergeli, Trentz, Klaghofer, & Buddeberg, 2001; Mirabel et al., 2011). Entretanto, faz-se necessário descrever a prevalência de ansiedade por grupo, levando em consideração menor e maior risco de vida desses grupos.

Antes de começar a descrever as taxas de prevalência encontradas na literatura é importante descrever os escores utilizados pelos autores em relação à escala de ansiedade e depressão hospitalar (HADS) (Sukantarat et al., 2007; Rattray et al., 2010a; Myhren et al., 2010; Ringdal et al., 2009; Dowdy et al., 2008; Dowdy et al., 2009; Schnyder et al., 2001; Ringdal et al., 2010; Myhren et al., 2009c; Jones et al., 2003). A HADS é um instrumento confiável e validado para rastrear sintomatologia de ansiedade e depressão em pacientes em tratamento clínico. O questionário é composto por 14 itens, sendo 7 para ansiedade e 7 para depressão, cada item é pontuado de 0-3, com uma pontuação máxima de 0-21 em cada nível de corte para as duas sub-escalas. Pontuação de 0 a 7 (≤7) não é indicativo de ansiedade ou depressão, de 8 a 10 (≥8) possível inicio da sintomatologia e 11 a 21 (≥11) provável indicação dos sintomas. Por que usar termos como possível sintoma e provável indicação do sintoma? Por que embora a HADS seja um instrumento validado, ele não permite um diagnóstico clínico de ansiedade ou depressão, o que exige uma entrevista clínica psiquiátrica, portanto, descreveremos os desfechos da pesquisa como sintomas de ansiedade e sintomas de depressão, em vez de ansiedade e depressão. No decorrer do texto os escores serão mencionados de acordo com ponto de corte selecionado por cada estudo.

A prevalência de pacientes que podem desenvolver ansiedade no grupo com síndromes respiratórias como, lesão pulmonar aguda (LPA), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA) varia de 23% a 52% durante internação em UTI (Davydow et al., 2008; de et al., 2011a). No estudo de revisão sistemática da literatura no período de 1966 – 2007 realizado com pacientes de LPA e SDRA essa prevalência era de 23% a 43%(Davydow et al., 2008). Contudo, em outro estudo a prevalência de ansiedade durante a internação em UTI com pacientes DPOC foi de 52% e noventa dias após alta da UTI foi de 28,3% (de Miranda et al., 2011a).   Estes pacientes têm um maior risco de intensificar os sintomas de ansiedade devido a indícios de internação hospitalar, maior tempo de sedação, ventilação mecânica, permanência na UTI, desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), mortalidade, aumento sintomas respiratórios, pior função física e social, pior qualidade de vida e maior tempo de hospitalização (de Miranda et al., 2011a; Davydow et al., 2008). Desta maneira, os estudos encontraram prevalências similares em pacientes com síndromes respiratórias, independente da diferença de instrumento de avaliação utilizado e tamanho da amostra.

     No grupo de pacientes com trauma físico a taxa de ansiedade variou de 8,5% a 41%, com ponto de corte ≥ 8 e os estudos foram realizados no período de 1 mês a 5 anos e meio após alta da UTI  (Schnyder et al., 2001; Ringdal et al., 2009; Ringdal et al., 2010; Myhren et al., 2010). Para pontuação ≥ 11 a prevalência foi 8,5% a 19% no período de 1 mês a 1 ano (Schnyder et al., 2001; Myhren et al., 2010). No estudo realizado por (Ringdal et al., 2010) a prevalência de ansiedade avaliada no período de 4,5-5,5 anos após alta UTI foi 28% para pontuação ≥ 8, esse ponto de corte foi utilizado pelos autores levando em consideração que o inicio dos sintomas é importante, contudo, 4,5-5,5 após alta da UTI fica claro que ansiedade já esta instalada. Os fatores de risco para ansiedade neste grupo foram: memórias delirantes, gravidade da doença, desemprego, morar sozinho, fatores de risco biográficos, sensação de ameaça de morte, gravidade do acidente, menor idade, ventilação mecânica, lesão na cabeça e traumatismo craniano.

Em um estudo realizado com pacientes com câncer com risco iminente de morte a prevalência da ansiedade foi de 55% a 75% levando em consideração que são pacientes terminais. Os fatores de risco encontrados foram: dor, ameaça de morte e estágio terminal (Nelson et al., 2001).

No grupo de pacientes de UTI geral a taxa de ansiedade é de 12% a 43% (Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007). No estudo realizado com 194 pacientes, no período de 1 mês a 12 meses após alta da UTI, 33% desenvolveu ansiedade para pontuação ≥ 8 e 18% para pontuação ≥ 11(Myhren et al., 2010). Já em outro estudo com 40 pacientes a prevalência foi de 63,2% para o grupo com e sem intervenção na UTI, contudo os autores limitaram o estudo pois não separaram a prevalência por grupo, por esse motivo este estudo não deve ser considerado (Boizonave et al., 2003). Os principais fatores de risco encontrados foram: internação em UTI, sensação de ameaça de morte, idade e desemprego (Boizonave et al., 2003; Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007).

   Em dois estudos realizados com pacientes cirúrgicos no período de 4 meses a 1 ano e meio após alta da UTI a prevalência de ansiedade variou de 38% a 39%, indicando um possível início de sintoma e 12% a 22%, indicando que ansiedade já estava instalada ou que é sugestivo de sofrimento psicológico grave (Mirabel et al., 2011; Myhren et al., 2010). Já em outro estudo com pacientes de cirurgia cardíaca mediram a prevalência de ansiedade do primeiro ao quinto dia de internação na UTI, sendo que em média a prevalência foi de 41% (29%-61%) (Novaes et al., 1996). Principais fatores de risco para o grupo de pacientes com tratamento cirúrgico foram: choque cardiogênico, insuficiência circulatória, gravidade da doença, tempo de internação, internação recorrente, memórias delirantes e maior idade (Mirabel et al., 2011; Novaes et al., 1996; Myhren et al., 2010).

No estudo realizado com pacientes após transferência da UTI para enfermaria a prevalência de ansiedade encontrada foi de 48% (Brodsky-Israeli et al., 2011). A amostra foi de 100 pacientes, sendo aplicada a escala HADS 72 horas após alta da UTI, os autores utilizaram escore ≥ 8. Os fatores de risco para ansiedade neste grupo de pacientes foram: maior tempo de internação na UTI, falta de apoio social, internação de urgência, gravidade da doença e sexo feminino.

Em um estudo realizado por (Misra et al., 2003), com pacientes idosos a prevalência de ansiedade na UTI é de 5% a 20%. Os fatores de risco descritos foram: idade acima de 65 anos, ambiente UTI, invalidez, dor, isolamento, deficiência futura, preocupação financeira, medo de recorrência.

Estudos com amostra de pacientes com memórias delirantes provenientes de internação em UTI a prevalência de ansiedade foi de 15% a 54% (Rattray et al., 2010a; Jones et al., 2003; Sukantarat et al., 2007; Knowles & Tarrier, 2009; Ringdal et al., 2010). No estudo de avaliação psicológica dos sobreviventes de UTI realizado por (Sukantarat et al., 2007) com 53 pacientes a prevalência de ansiedade 3 meses após alta da UTI foi de16%, aumentando em 9 meses para 22%, escore ≥ 8. Já no estudo realizado com 126 pacientes de reabilitação psicológica com escore ≥ 11 a taxa de ansiedade para o grupo com intervenção foi 32,7% versus 34% grupo controle avaliado de 2-6 meses após alta, não houve diferença significativa entre os grupos (Jones et al., 2003). No estudo realizado com 103 pacientes no momento da alta da UTI, 2 e 6 meses após a alta hospitalar a prevalência de ansiedade em pacientes que desenvolveram memórias ilusórias reduziu 16% 6 meses após alta da UTI, contudo o estudo não trás dados da prevalência antes dos 6 meses, apenas descreve que não houve diferença significativa ao longo do tempo (Rattray et al., 2010a). Os fatores de risco encontrados nesta amostra foram: dor, tempo de permanência na UTI, desemprego, lembrança da dor, menor controle, menor habilidade de expressar as necessidades, menor nível educacional, condição física, procedimentos invasivos, eventos que ocorrem na UTI, eventos significativos fora da unidade e memórias delirantes (sonhos, pesadelos e alucinações).

A revisão da literatura demonstrou que a prevalência de ansiedade nos grupos especificos não variou significativamente, sendo diferentes entre cada grupo. Dentre a diversidade dos grupos de pacientes que apresentaram sintomas de ansiedade durante e após alta da UTI a prevalência de ansiedade para pacientes com câncer é a maior, devendo-se considerar a terminalidade.

  

1.2 Depressão

  

A depressão do ponto de vista psicopatológico tem como principais elementos o humor triste e o desânimo (Dalgalarrondo, 2008). O termo depressão tem sido utilizado para designar tanto um estado afetivo normal (tristeza) como um sintoma, uma síndrome ou várias doenças. A depressão é caracterizada por diferentes  sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relacionados à autovaloração, à vontade e à psicomotricidade (Botega, Furlanetto, & Fráguas Jr, 2006b; Zimmermann et al., 2006). A depressão pode surgir também de formas mais graves, como: sintomas psicóticos (delírios e/ou alucinações), alteração psicomotora significativa (geralmente lentificação ou estupor) e fenômenos biológicos (neuronais ou Nero-endócrionos) associados (Novaes et al., 1996; Dalgalarrondo, 2008).

Muitos médicos acreditam que estar deprimido na UTI é normal, levando em consideração que a gravidade da doença devasta o cotidiano na vida do paciente (Zimmermann et al., 2006; Botega et al., 2006b). Contudo, a depressão precisa ser tratada energicamente. Na UTI a depressão surge como uma reação psicológica à doença médica aguda; manifestação de transtorno afetivo primário, identificado no momento da avaliação clínica; transtorno de humor associado a uma patologia orgânica específica ou ao tratamento dessa patologia e uma junção dos sintomas depressivos com os sintomas da doença orgânica (Zimmermann et al., 2006).

Para dizer que o paciente esta com depressão durante o período de internação na UTI é de extrema importância identificar se o paciente apresenta humor deprimido ou perda do interesse ou prazer, verificando todos os dias de internação, durante a maior parte do tempo, associados a outros sintomas como, distúrbio do sono, agitação ou lentificação psicomotora, fadiga e perda de energia, sentimento de desvalia ou culpa, diminuição da capacidade de pensar e de se concentrar e pensamento recorrente de morte (Dowdy et al., 2008; Liberzon et al., 2006; Novaes et al., 1996).

A taxa de prevalência para pacientes que desenvolveram depressão em UTI ou após alta da UTI nos últimos anos variou de 2,8% a 47,2% (Dowdy et al., 2009; Dowdy et al., 2008; Davydow et al., 2008; de et al., 2011a; Brodsky-Israeli et al., 2011; Liberzon et al., 2006; Mirabel et al., 2011; Novaes et al., 1996; Misra et al., 2003; Ringdal et al., 2010; Ringdal et al., 2009; Schnyder et al., 2001; Nelson et al., 2001; Boizonave et al., 2003; Myhren et al., 2009b; Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007; Rattray et al., 2010a; Knowles et al., 2009; Jones et al., 2003; Sukantarat et al., 2007). Para o grupo de pacientes internados em UTI geral a prevalência encontrada foi de 10% a 79%. Varias são as causas de depressão na UTI, o que levou os pesquisadores a estudarem grupos específicos de diagnósticos.

No estudo realizado com 194 pacientes de UTI geral a prevalência para depressão foi 27% para escore ≥ 8 e 12% para escore ≥ 11 (Myhren et al., 2010). Os fatores de risco descritos foram: cirurgia, internação em UTI, sensação de ameaça de morte, idade, desemprego, traço de personalidade (pessimismo) e mortalidade (Cuthbertson et al., 2007; Boizonave et al., 2003; Myhren et al., 2010).

No único estudo encontrado na literatura que avaliou 104 pacientes com hipoglicemia após 3 meses de alta da UTI a prevalência de depressão foi de 28% para corte ≥ 8 (Dowdy et al., 2008). Os principais fatores de risco para este grupo foram: glicose no sangue, hipoglicemia, estado funcional basal e medicamentos (benzodiazepínicos). Pacientes com diabetes mellitus tanto com hiperglicemia como hipoglicemia são associados com uma maior taxa de prevalência para depressão.

No grupo de pacientes com síndromes respiratórias, dentre elas síndrome de angustia respiratória aguda (SDRA), lesão pulmonar aguda (LPA) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) a prevalência foi de 11% a 45,5% (Davydow et al., 2008; Dowdy et al., 2009; de Miranda et al., 2011a). No estudo realizado com 126 pacientes com DPOC os pesquisadores mediram a depressão em dois momentos, durante a internação em UTI e 90 dias após a alta, a taxa de depressão caiu de 45,5% para 18,9% (de Miranda et al., 2011a). No estudo realizado com 160 pacientes de LPA, os autores mediram a prevalência de depressão 6 meses após a alta, uma taxa de 26% para indicativo de depressão e 11% para provável sintoma de depressão) (Dowdy et al., 2009). Os fatores de risco descritos foram: maior tempo sedação, ventilação mecânica, permanência UTI, TEPT, taxa de mortalidade, aumento de sintomas respiratórios, pior função física e social, pior qualidade de vida, maior tempo de hospitalização, medicamentos (benzodiazepínicos) e falha sequencial dos órgãos.

Em um único estudo realizado com 100 pacientes transferidos da UTI para enfermaria a prevalência de depressão foi de 52% para ponto de corte ≥ 8 (Brodsky-Israeli et al., 2011). Principais causas, tempo de permanência na UTI, ausência de apoio social, internação de urgência, gravidade da doença e gênero feminino.

Em amostras de pacientes que sofreram tratamentos cirúrgicos a prevalência de depressão variou de 8% a 32% (Novaes et al., 1996; Liberzon et al., 2006; Mirabel et al., 2011). Em outro estudo com 47 pacientes a prevalência de depressão foi avaliada do primeiro ao quinto dia, tendo uma prevalência média de 18,3% e variação de 14% – 23% (Novaes et al., 1996). Já no estudo realizado com 41 pacientes, 1 ano e meio após alta da UTI, a prevalência de depressão foi de 27% pontuação ≥ 8 e 8% pontuação ≥ 11 (Mirabel et al., 2011). Fatores de risco encontrados foram: aumento da pressão arterial pré-operatória, ser intubado, choque cardiogênico, insuficiência circulatória, gravidade da doença, tempo de internação, internação recorrente, e memórias delirantes.

Em pacientes de trauma físico a prevalência de depressão foi avaliada em 1 mês a 5,5 anos após alta da UTI foi 2,8% a 33% (Schnyder et al., 2001; Ringdal et al., 2009; Ringdal et al., 2010; Myhren et al., 2010).  Sendo que 2  estudos mediram a prevalência de depressão nos dois pontos de corte ≥ 8 encontraram variação de 5,7% a 24% e com escores ≥ 11 encontraram variação de 2,8% a 7%  no período de 1 mês a 1 ano (Myhren et al., 2010; Schnyder et al., 2001). No estudo realizado com 156 pacientes mediram a depressão com 6-18 meses e 4,5-5,5 anos, no período de 6-18 meses encontraram uma prevalência de depressão de 33% com pontuação ≥ 8, no período de 4,5-5,5 anos essa prevalência foi de 24% (Ringdal et al., 2010). Fatores de risco encontrados foram: memórias delirantes, gravidade do acidente, desemprego, morar sozinho, sensação de ameaça de morte, baixa idade, ventilação mecânica, lesão na cabeça e traumatismo craniano.

Pacientes que desenvolveram memórias delirantes (sonhos, pesadelos e alucinações) na UTI apresentaram prevalência de depressão de 10% a 47,2% (Jones et al., 2003; Sukantarat et al., 2007; Knowles et al., 2009; Myhren et al., 2009a; Rattray et al., 2010a; Ringdal et al., 2010). A prevalência de depressão foi avaliada com ponto de corte ≥ 11 por 3 estudos (Jones et al., 2003; Myhren et al., 2009g; Rattray et al., 2010a), no primeiro estudo realizado com 126 pacientes de reabilitação psicológica a prevalência de depressão foi avaliada no período de 2-6 meses após alta da UTI, com dois meses de intervenção a prevalência foi de 12% para 25% controle e 6 meses após alta da UTI 10% grupo intervenção para 12% controle (Jones et al., 2003). No segundo estudo realizado com 255 pacientes 1 mês após alta da UTI a prevalência foi de 12% (Myhren et al., 2009e). Já no terceiro estudo realizado com 103 pacientes a prevalência de depressão foi verificada no momento da alta UTI, 2 e 6 meses após alta hospitalar, reduziu 18% 6 meses após alta da UTI (Rattray et al., 2010a). No estudo realizado com 53 pacientes que avaliou a prevalência de depressão 3-9 meses após a alta da UTI utilizando ponto de corte  ≥ 8 teve um aumento da depressão de 24% para 31% (Sukantarat et al., 2007). Principais fatores de risco para grupo com memórias delirantes são: sonhos ruins, pesadelos, alucinações, dor, tempo de permanência na UTI, não estar empregado, menor controle, menor habilidade de expressar as necessidades, menor nível educacional, condição física, procedimentos invasivos, eventos que ocorrem na unidade de terapia intensiva e eventos significativos fora da unidade de terapia intensiva. Os resultados encontrados neste grupo foram semelhantes nos estudos, somente no estudo de Sukantarat e cols., (2007), que a prevalência de depressão aumentou no decorrer dos meses, justificando que um quarto dos sobreviventes de uma estadia de 3 dias na UTI vai experimentar sintomas psicológicos que podem persistir por, pelo menos, nove meses após a sua alta, isso se dá por que na amostra selecionada havia um número semelhante de borderline.

Uma revisão bibliográfica realizada com pacientes idosos de UTI a prevalência de depressão durante a internação foi de 40% (Misra et al., 2003). As principais causas relacionadas foram: ambiente UTI, invalidez, dor, isolamento, deficiência futura, preocupação financeira, medo de recorrência.

Em um único estudo realizado com 100 pacientes que foram transferidos da UTI para enfermaria a prevalência de depressão foi de 52% para pontuação ≥ 8 na escala HADS (Brodsky-Israeli et al., 2011). Principais causas relacionadas foram: tempo de permanência na UTI, ausência de apoio social, internação de urgência, gravidade da doença, gênero feminino.

Apenas um estudo não foi utilizado devido à limitação do estudo. Os autores avaliaram a depressão de 40 pacientes em dois grupos (com e sem internação em UTI), a prevalência de depressão encontrada para os dois grupos 24h depois da internação foi 79% (Boizonave et al., 2003). As prevalências descritas não foram separadas entre os grupos, portanto esse dado é impreciso e a prevalência de depressão correta para população de UTI geral é de 10% a 30%.

 Portanto, as taxas de prevalência de depressão em amostras de sujeitos de UTI devem ser consideradas pela significância, considerando para a análise e aplicabilidade as diferenças diagnósticas, de faixa etária, de local e de tempo de avaliação.

 

 1.4 Intervenção psicológica

 

A intervenção psicológica revisada no estudo foi fundamentada na psicoterapia de apoio (Cordioli, Wagner, & Cechin, 1998). Em hospital geral, as indicações para utilização da psicoterapia de apoio recaem sobre crises reativas ao adoecimento e a internação, bem como ao enfrentamento de situações de luto. Além de ser indicada à pacientes graves, a psicoterapia de apoio também pode ser indicada para pacientes com bom nível de funcionamento psíquico prévio e que estejam em situações de crise aguda de qualquer natureza (Aguiar, 1998; Cordioli et al., 1998).

O modelo de intervenção psicológica de apoio proposto teve como objetivo minimizar e prevenir reações emocionais disruptivas e quadros emocionais graves, como o estresse agudo, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e o TEPT. As técnicas supressoras de ansiedade utilizadas em psicoterapia de apoio atendem a estes objetivos. Considera-se ainda que, os pacientes internados em UTI são pacientes que em potencial podem viver situação de ajuste e crise emocional, sendo as técnicas supressoras de ansiedade indicadas para este contexto (Aguiar, 1998).

Crise é compreendida como um estado psicológico onde o fator desencadeante é o desequilíbrio entre a percepção da dificuldade, a importância do problema e os recursos disponíveis para sua solução (Aguiar, 1998). Assim, os objetivos principais das técnicas supressoras de ansiedade consistem em avaliar a situação, analisar o repertório de enfrentamento e a manifestação do paciente naquele momento e propor ou construir opções de pensamento, de percepção e de comportamento junto ao paciente. Destaca-se, neste tipo de intervenção, a postura ativa do terapeuta no manejo da assistência, a fim de permitir continência, expressando concordância com ideias ou atitudes do paciente (quando pertinente), reforçando funções adaptativas do ego, reassegurando a boa percepção da realidade externa e interna e clarificando as características do paciente, ou episódios de sua vida, que podem estar envolvidos na situação atual (Caiuby & Andreoli, 2010; Caiuby & Andreoli, 2005). Douglas Winnicott aplicava o termo “holding” à postura ativa do terapeuta e o empregava na análise aos seus pacientes de forma literal e metafórica. De maneira literal, o “holding” era aplicado limitando ou controlando comportamentos de risco ou apenas oferecendo a mão para conforto e segurança; e metaforicamente ele estava controlando (holding) a situação, dando apoio, mantendo contato em todos os níveis com qualquer coisa que estivesse acontecendo, dentro e ao redor do paciente e no relacionamento com ele (Little, 1992).

As técnicas supressoras de ansiedade foram selecionadas com o objetivo de adotar medidas para redução do desconforto subjetivo, do comportamento disfuncional e para reforço dos mecanismos de defesa adaptativos, dos aspectos sadios do paciente, das habilidades e capacidades em usar os recursos internos e do meio ambiente. As técnicas selecionadas para atender a estes objetivos foram as seguintes:

  • As aplicadas ao paciente:

    • Orientação: fornecer informações quanto ao tempo e espaço, ambiente (alarmes, aparelhos, pessoas), rotina da unidade e outras referências que possam trazer conforto e segurança. Esta técnica deve ser utilizada desde o início da abordagem ao paciente;
    • Sugestão: indicar novas estratégias, propor novas idéias, sentimentos ou condutas, para solução de problemas. Essa técnica é utilizada quando o paciente se encontra sem condições de realizar pensamentos críticos a respeito da realidade interna ou externa;
    • Educação: fornecer informações sobre a natureza do desconforto emocional, a etiologia do quadro atual, e oferecer ferramentas ao paciente para que este possa controlar, suprimir ou até evitar situações ou sintomas que trazem sofrimento. Inclui-se neste contexto, o ensinamento de medidas que o paciente pode apreender visando à prevenção de crises e a proteção de sua saúde geral;
    • Reasseguramento e aprovação: atitude pela qual o terapeuta expressa concordância ou aprovação a respeito de ideias e de atitudes realistas ou adaptativas do paciente;
    • Clarificação: apresentar ao paciente de forma compreensível o material consciente, de modo a permitir que a compreensão geral de processos mentais progrida, favorecendo integração e maior controle sobre os mesmos, reduzindo, consequentemente, sentimentos como angústia e ansiedade.  Assim, a clarificação permite auxiliar o paciente a se apropriar de aspectos da sua vida sem um aprofundamento maior sobre impulsos, medos primitivos, desejos ou fantasias subjacentes;
    • Ventilação (ab-reação): é a expressão do paciente de emoções e sentimentos emocionalmente carregados de conflitos. Cabe ao terapeuta permitir que o processo de ventilação ocorra, oferecendo um ambiente acolhedor.

  • As aplicadas ao ambiente:

    • Manejo ambiental: minimizar estressores referidos pelo paciente e os quais se relacionam significativamente com o quadro emocional e adaptativo como, por exemplo: retirar uma pia de água da frente de um paciente que não pode tomar água;
    • Manejo de familiares: orientações visando o atendimento das necessidades do paciente e a minimização de fatores estressores solicitadas pela família ou pelo paciente como, por exemplo: visitas em demasia, ruídos, como falar com o paciente;
    • Manejo assistencial da equipe: estas intervenções com a equipe são de caráter informativo visando a melhor integração equipe-paciente e o processo de adaptação do paciente, solicitadas pelo paciente ou equipe.

Manejo com Paciente:

  • Aproximar-se do paciente para se apresentar (repetir até o paciente ter plena consciência da realidade que o cerca e ser capaz de memorizar acontecimentos);
  • Falar com voz firme e clara;
  • Manter um bom contato visual;
  • Procurar não demonstrar surpresa, aversão ou reações que possam gerar afastamento;
  • Observar alteração do senso de orientação no tempo e no espaço (local, data e hora) e procurar orientar diariamente o paciente quanto a estas referências;
  • Observar desorganização do ciclo sono-vigília (troca do dia pela noite) e se pertinente encaminhar a informação ao médico;
  • Realizar o enquadre do seguimento (no retorno da consciência);
  • Espelhar a linguagem: repetir os movimentos e a comunicação global do paciente, confirmando se o que entendeu é o que o paciente pretende dizer. Este procedimento pode ser realizado com paciente em ventilação mecânica ou impossibilidade de fala;
  • O paciente em ventilação mecânica apenas se comunica com expressões dos olhos, rosto e corpo, assim, o psicólogo deve servir de olhos e balizador, descrevendo o ambiente (alarmes, aparelhos, pessoas), a rotina da unidade, a família e outras referências que possam trazer conforto e segurança;
  • Quando o paciente apresentar linguagem escrita ou verbal, o psicólogo deve permitir que o paciente se expresse livremente, auxiliando-o na construção e na expressão de pensamentos e sentimentos. Oferecer suporte e aprovação de ideias ou comportamentos favoráveis a sua adaptação e enfrentamento da situação de ajustamento emocional ou crise;
  • No retorno da consciência, na presença de comportamentos desadaptativos e prejudiciais ao bem estar do paciente em situação de UTI, fornecer orientações pertinentes e favoráveis à adaptação do paciente a situação atual e a minimização de sofrimento gerado por sentimentos de angustia e de ansiedade;
  • No decorrer do acompanhamento, verificar o momento oportuno para investigar as memórias do período de sedação (se não ocorrerem de forma espontânea). Diante da análise desses conteúdos, o terapeuta deve observar a pertinência de fornecer informações, servindo de mediador entre o mundo imaginativo e a realidade, minimizando a formação de conteúdos persecutórios (Jones et al., 2001; Schelling et al., 2003). Tal procedimento não deve ser realizado com pacientes com intensa expressão de conteúdos persecutórios ou em provável momento de deliriuns, alucinações ou quadros confusionais;
  • No caso do paciente necessitar de orientação médica, encaminhar a demanda;
  • Oferecer orientações à equipe e aos familiares quanto às necessidades de minimizar estímulos estressores ambientais.

2. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

  1. Aguiar, R. W. (1998). Intervenções em crise. In A.V.Cordioli (Ed.), Psicoterapias: abordagens atuais (2 ed., pp. 153-158). Porto Alegre: Artes Médicas.
  2. Boizonave, L. F. & Barros, T. M. (2003). Ansiedade e depressão: reações psicológicas em pacientes hospitalizados. Aletheia [On-line].
  3. Botega, N. J., Bio, M. R., Zomignami, M. A., & Garcia, C. (1995). Mood disorders among inpatients in ambulatory and validation of the anxiety and depression scale HAD. Revista Saúde Pública [On-line].
  4. Botega, N. J. & Dalgalarrondo, P. (2006a). Avaliação do paciente. In N.J.Botega (Ed.), Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência (2 Ed ed., pp. 155-182). Porto Alegre.
  5. Botega, N. J., Furlanetto, L., & Fráguas Jr, R. (2006b). Depressão. In N.J.Botega (Ed.), Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência (2 Edição ed., pp. 225-246). Porto Alegre.
  6. Brodsky-Israeli, M. & DeKeyser, G. F. (2011). Risk factors associated with transfer anxiety among patients transferring from the intensive care unit to the ward. J Adv.Nurs., 67, 510-518.
  7. Cabrera, C. C. & Junior, S. A. (2006). Ansiedade e insônia. In N.J.Botega (Ed.), Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência (2 Edição ed., pp. 283-303). Porto Alegre.
  8. Caiuby, A. V. S. and Andreoli, P. B. A (2005). Intervenções psicológicas em situações de crise na unidade de terapia intensiva: relato de casos. Rev Bras Terap Intensiva, 17, 63-67.
  9. Caiuby, A. V. S. & Andreoli, S. B. (2010). Estudo de efetividade de intervenção psicológica de apoio na prevenção de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em pacientes submetidos à sedação e internados em Unidade de Terapia Intensiva . Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina.
  10. Cordioli, A. V., Wagner, C. J., & Cechin, E. M. (1998). Psicoterapia de apoio. In A.V.Cordioli (Ed.), Psicoterapias: abordagens atuais (2 ed., pp. 159-170). Porto Alegre: Artes Médicas.
  11. Cuthbertson, B. H., Rattray, J., Johnston, M., Wildsmith, J. A., Wilson, E., Hernendez, R. et al. (2007). A pragmatic randomised, controlled trial of intensive care follow up programmes in improving longer-term outcomes from critical illness. The PRACTICAL study. BMC Health Services Research [On-line].
  12. Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. (2 Edição ed.) (vols. 2) Porto Alegre.
  13. Davydow, D. S., Desai, S. V., Needham, D. M., & Bienvenu, O. J. (2008). Psychiatric morbidity in survivors of the acute respiratory distress syndrome: a systematic review. Psychosom.Med., 70, 512-519.
  14. de Miranda, M. S., Pochard, F., Chaize, M., Megarbane, B., Cuvelier, A., Bele, N. et al. (2011b). Postintensive care unit psychological burden in patients with chronic obstructive pulmonary disease and informal caregivers: A multicenter study. Crit Care Med., 39, 112-118.
  15. Dowdy, D. W., Bienvenu, O. J., Dinglas, V. D., Mendez-Tellez, P. A., Sevransky, J., Shanholtz, C. et al. (2009). Are intensive care factors associated with depressive symptoms 6 months after acute lung injury? Crit Care Med., 37, 1702-1707.
  16. Dowdy, D. W., Dinglas, V., Mendez-Tellez, P. A., Bienvenu, O. J., Sevransky, J., Dennison, C. R. et al. (2008). Intensive care unit hypoglycemia predicts depression during early recovery from acute lung injury. Crit Care Med., 36, 2726-2733.
  17. Fraser, G. L. & Riker, R. R. (2001). Monitoring sedation, agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult patients. Crit Care Clin., 17, 967-987.
  18. Jones, C., Griffiths, R. D., Humphris, G., & Skirrow, P. M. (2001). Memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med., 29, 573-580.
  19. Jones, C., Skirrow, P., Griffiths, R. D., Humphris, G. H., Ingleby, S., Eddleston, J. et al. (2003). Rehabilitation after critical illness: a randomized, controlled trial. Crit Care Med., 31, 2456-2461.
  20. Knowles, R. E. & Tarrier, N. (2009). Evaluation of the effect of prospective patient diaries on emotional well-being in intensive care unit survivors: a randomized controlled trial. Crit Care Med., 37, 184-191.
  21. Liberzon, I., Abelson, J. L., Amdur, R. L., King, A. P., Cardneau, J. D., Henke, P. et al. (2006). Increased psychiatric morbidity after abdominal aortic surgery: risk factors for stress-related disorders. J Vasc.Surg., 43, 929-934.
  22. Little, M. I. (1992). Ansiedades Psicóticas e Prevenção. Rio de Janeiro: Imago Editora.
  23. Livianu, J., Anção, M. S., Akamine, N., & Andrei, A. M. (1994). Índices prognósticos em unidade de terapia intensiva. In E.Knobel (Ed.), Condutas no paciente grave (pp. 823-833). São Paulo: Atheneu.
  24. Mirabel, M., Luyt, C. E., Leprince, P., Trouillet, J. L., Leger, P., Pavie, A. et al. (2011). Outcomes, long-term quality of life, and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support. Crit Care Med., 39, 1029-1035.
  25. Misra, S. & Ganzini, L. (2003). Delirium, depression, and anxiety. Crit Care Clin., 19, 771-87, viii.
  26. Myhren, H., Ekeberg, O., Toien, K., Karlsson, S., & Stokland, O. (2010). Posttraumatic stress, anxiety and depression symptoms in patients during the first year post intensive care unit discharge. Crit Care, 14, R14.
  27. Myhren, H., Toien, K., Ekeberg, O., Karlsson, S., Sandvik, L., & Stokland, O. (2009g). Patients’ memory and psychological distress after ICU stay compared with expectations of the relatives. Intensive Care Med., 35, 2078-2086.
  28. Nelson, J. E., Meier, D. E., Oei, E. J., Nierman, D. M., Senzel, R. S., Manfredi, P. L. et al. (2001). Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Crit Care Med., 29, 277-282.
  29. Novaes, M. A., Romano, B. W., & Lage, S. G. (1996). [Intensive Care Unit stay. Variables that affect emotional reactions]. Arq Bras.Cardiol., 67, 99-102.
  30. Quintana, M. I. S. (2005). Validade do Compositive International Diagnostic Interview (CIDI/OMS) versão 2.1 em serviços de Saúde Mental no Brasil. In ( Universidade Federal de São Paulo.
  31. Rattray, J., Crocker, C., Jones, M., & Connaghan, J. (2010a). Patients’ perceptions of and emotional outcome after intensive care: results from a multicentre study. Nurs.Crit Care, 15, 86-93.
  32. Ringdal, M., Plos, K., Lundberg, D., Johansson, L., & Bergbom, I. (2009). Outcome after injury: memories, health-related quality of life, anxiety, and symptoms of depression after intensive care. J Trauma, 66, 1226-1233.
  33. Ringdal, M., Plos, K., Ortenwall, P., & Bergbom, I. (2010). Memories and health-related quality of life after intensive care: a follow-up study. Crit Care Med., 38, 38-44.
  34. Schnyder, U., Moergeli, H., Trentz, O., Klaghofer, R., & Buddeberg, C. (2001). Prediction of psychiatric morbidity in severely injured accident victims at one-year follow-up. Am J Respir.Crit Care Med., 164, 653-656.
  35. Sukantarat, K. T., Williamson, R. C., & Brett, S. J. (2007). Psychological assessment of ICU survivors: a comparison between the Hospital Anxiety and Depression scale and the Depression, Anxiety and Stress scale. Anaesthesia, 62, 239-243.
  36. Zimmermann, P. R., Bertuol, C. S., Coutinho, M. A., & Boas, P. F. V. (2006). O paciente na UTI. In N.J.Botega (Ed.), Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência (2 Edição ed., pp. 395-404). Porto Alegre.