“As pessoas são tão belas quanto um pôr do sol quando as deixamos ser.

De fato, talvez possamos apreciar um pôr do sol justamente pelo fato de não o podermos controlar.

Quando aprecio um pôr do sol não me ponho a dizer:

diminua um pouco o tom de laranja no canto direito,

ponha um pouco mais de vermelho púrpura na base e

use um pouco mais de rosa naquela nuvem.

Não faço isso. Não tento controlar um pôr do sol.

Olho com admiração a sua evolução”

Carl Rogers

O processo psicoterapêutico consiste em uma relação de cooperação entre o terapeuta e o cliente. Cujo objetivo é a relação terapêutica impregnada de liberdade e aceitação, ou seja, o cliente se sente “liberto de qualquer necessidade de se colocar na defensiva” e tem através da  psicoterapia, uma oportunidade de olhar francamente para si mesmo, de ir para além da”barreira”  defensiva e fazer uma apreciação autêntica de si mesmo.

Dentro  minha linha terapêutica de seguimento, acredito em três princípios básicos e simultâneos descritos por Carl Rogers como sendo aqueles que vão permitir que, dentro do relacionamento entre terapeuta e cliente, ocorra a descoberta do núcleo essencialmente positivo existente em cada um de nós. Os quais:

•  consideração positiva incondicional
• emparia
• congruência

Dentro desses princípios, ter consideração positiva incondicional é receber e aceitar o ser humano tal  como ele é e exprimir um afeto positivo por ele, puramente por ele existir, não sendo necessário que ele seja ou faça isto ou aquilo;

A emparia, entretanto, refere-se na capacidade de se colocar no lugar do cliente, ver o mundo pelos olhos dele e sentir como ele sente, expressando tal situação para ele, que receberá esta expressão como uma profunda e reconfortante experiência de estar sendo compreendido, não julgado;

Já, a congruência é o requisito indispensável que permitirá ao terapeuta –  que embora nutra um afeto positivo e incondicional por seu cliente e tenha a capacidade de “se colocar no lugar” dele – a habilidade de expressar de modo consciente e claro  seus sentimentos e percepções, possibilitando ao cliente as experiências de reflexão e conclusão sobre si mesmo.

A psicoterapia é um método de tratamento dos transtornos psicológicos e psiquiátricos (ex: transtorno do pânico, depressão, ansiedade, transtornos alimentares, transtorno de deficit de atenção e hiperatividade, transtorno obsessivo compulsivo, estresse pós traumático, transtorno aprendizagem, transtorno desafiador opositor, dentre outros) e conflitos  interpessoais, conjugais, familiares e distúrbios psicossomáticos.

PSICOTERAPIA (infantil, adolescente, adulto, idoso e casal):

Infantil ou Ludoterapia

“… As crianças nunca estiveram muito empenhadas em escutar os mais velhos, mas nunca deixaram de imitá-los …”.

(James Baldwin)

 Psicoterapia infantil consiste na relação de cooperação entre o terapeuta e a criança. O terapeuta clínico exerce o papel de facilitador do autoconhecimento, possibilitando à criança vivenciar e experienciar a liberdade e o poder de decisão por meio de espaço, escuta, nominação de seus desejos e respeito pela sua singularidade. Auxilia a criança ao reencontro consigo mesma e a ressignificar sofrimento psíquico em forma de sintomas.

O trabalho terapêutico com criança ocorre através de técnicas lúdicas, é por meio do brincar que a criança vive, revive e sente as experiências de sua relação com ela mesma e com o mundo exterior. Consequentemente, cria-se o espaço do simbólico (imaginário) possibilitando a elaborar as partes do mundo” faz-de-conta”. No lúdico a criança vivencia situações de ameaças, perigos, medos, e prazeres que conduzem a fatos de sua vida real através do simbólico.

O terapeuta acessa a criança por meio do brincar, onde ela elabora situações traumáticas psiquicamente através da transformação do que foi vivido passivamente em algo ativo, bem como expressa fantasias e desejos de forma simbólica. Os brinquedos são de suma importância na vida das crianças, pois é através deles que a criança interage socialmente, aprende a importância da negociação e da divisão, das regras, a argumentar na resolução de conflitos que surgem, melhoram aprendizagem e desenvolve habilidade.

Adolescente

Adolescência é a fase de transição entre a infância e a vida adulta (12 aos 20 anos), começa com as primeiras alterações físicas da maturidade sexual (puberdade) e termina com a independência (fase adulta). O termo adolescer vem do latim, que significa estar em processo de crescimento, crescer, desenvolver-se, consequentemente, o adolescente está em fase de transformação. É o início de um doloroso adeus à infância. Ou seja, essa fase é um período de muitas mudanças, tanto físicas quanto psicológicas. E essas mudanças assustam e incomodam todos que estão convivendo com adolescente e a ele próprio. Para o adolescente todo o processo de mudança está envolvido de muitos medos, instabilidade e riscos, tanto pela parte física quanto hormonal e psicológica. Para os pais é impossível lidar com adolescente devido ao seu temperamento, inconstância de humor, agressividade, falta de respeito e insegurança. Quando o relacionamento se torna difícil entre pais e adolescente o ideal é procurar ajuda terapêutica para evitar chegar ao extremo.  

A relação terapêutica ocorre através do rapport que consiste em uma combinação de componentes emocionais, intelectuais e sociais. O terapeuta ajuda o adolescente na transição do autoconhecimento, conduzindo o adolescente a uma reflexão acerca das mudanças vivenciadas na adolescência, ajudando a compreender os sentimentos que ele desperta nos outros e em si mesmo. Quais os recursos internos que ele tem para lidar com situações de crise e aprender com elas? Compreendendo que todos os seres humanos estão em constante mudança e essas mudanças são necessárias para evolução pessoal.

Adulto 

O processo psicoterapêutico consiste em uma relação de cooperação entre o terapeuta e o cliente. O terapeuta se coloca à disposição para servir o cliente, para que as habilidades existentes do cliente sejam desenvolvidas, reforçadas e solidificadas, dentro de uma relação de ajuda. Ou seja, o terapeuta auxilia o cliente na busca do seu autoconhecimento o conduzindo a um crescimento emocional, pessoal, social e profissional.

Idoso

Desde o momento da concepção, os seres humanos passam por processos de desenvolvimento que se estendem ao longo de toda a vida. O crescimento intelectual das aptidões cognitivas atinge seu pico por volta dos 30 anos, permanecem estáveis até os 50 e 60 anos e após esta fase começa a diminuir tendo uma aceleração no declínio após os 70 anos. Sabemos que as funções cognitivas sofrem perdas ao longo do processo de envelhecimento, um processo considerado normal, que incluem alterações na memória e os recursos de processamento das informações, bem como prejuízos na memória episódica e nas funções cognitivas. Já no envelhecimento patológico, é comum a ocorrência de doenças crônicas, cardiovasculares, circulação sanguínea, pressão arterial, osteoarticulares e, ainda, doenças como demências, depressão, ansiedade e síndrome do pânico.

A psicoterapia para terceira idade visa auxiliar o idoso a trabalhar o sentimento de desamparo, frente ao envelhecimento normal, as perdas (luto) ao longo da vida e possíveis patologias (demência).  O terapeuta auxilia o idoso a lidar com seus aspectos internos, carregados de preocupações, tensões e intensa ansiedade.  Esses aspectos refletem as vivências deflagradas ao longo da vida e momento atual (processo do envelhecimento e em alguns casos adoecimento), aspectos estes: conflitos internos, familiares, perda ou temor de perda do cônjuge, das capacidades físicas e mentais, da própria identidade (demência), aposentadoria ou mudança no nível econômico, solidão, diminuição da autoestima e aumento da dependência dos outros. A psicoterapia pode ter um papel transformador na vida do idoso, gerando possibilidade de prazer e criação através da ressignificação do envelhecimento. 

Terapia de Casal

O terapeuta ajuda o casal a lidar com o inconsciente conjugal, com os medos, fantasias, assim como, afetos, tensões e defesas comuns. O terapeuta constrói a relação de ajuda através da percepção das forças inconscientes que originaram a relação, provocaram a escolha amorosa e contribuíram para os atuais conflitos do casal. Ressignificando para cada cônjuge o que fora depositado no outro, para que a relação deixe de ser, assim, um sintoma das patologias individuais. A relação terapeuta de casal leva o casal a uma analise de equilíbrio livre e flexível. O terapeuta auxilia o casal facilitando a sua comunicação, ajudando a compreender os papéis de cada um, potencializando os recursos internos de cada um, não só para concepção de família, mas dos momentos de individualidade.

É natural que todo ser humano apresente hábitos, padrões e rotinas que os favoreçam nas questões de higiene, saúde e segurança. Questões simples como: tomar banho todos os dias, arrumar o quarto, lavar as mãos antes das refeições, escovar os dentes após as refeições, trancar as portas, verificar se o fogão esta desligado antes de sair de casa. Para grande maioria das pessoas, esses comportamentos são naturais. Entretanto, se a pessoa desenvolve padrões tais como: preocupar demasiadamente com sujeira, verificar repetidamente portas, janelas, gás, etc., acumular uma variedade de objetos sem utilidade, sentir atormentada por pensamentos indesejáveis, preocupar excessivamente com ordem, alinhamento ou simetria, significa que as tarefas do cotidiano ultrapassaram o normal pelos excessos de comportamentos obsessivos e compulsivos.

    1. TOC – O que é?

É um transtorno mental classificado pela Associação Psiquiátrica Americana do que chamamos de transtornos de ansiedade. Essa classificação esta ao lado das fobias – medo de lugares fechados (elevadores), pequenos animais (insetos ou ratos) – da fobia social – medo de falar em público ou expor-se para outras pessoas – do transtorno de pânico – ataques repentinos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde desencadearam os ataques (Cordioli, 2002; Cordioli & Knapp, 2008; Albina R Torres & Smaira, 2001).

Caracteriza-se por idéias, fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. As síndromes obsessivas compulsivas podem ser diagnosticadas pela presença de obsessões ou compulsões (Cordioli, 2014; Dalgalarrondo, 2008).

2. Qual prevalência do TOC?

Estima-se que a prevalência do TOC varia de 1% a 2% nos primeiros 6 meses e 2,5% ao longo da vida em diferentes partes do mundo, independente da idade ou nível socioeconômico (Albina Rodrigues Torres & Lima, 2005; Torresan, Smaira, Ramos-Cerqueira, & Torres, 2008). É considerado o quarto transtorno psiquiátrico mais freqüente na população em geral. Estima-se que os sintomas comecem na infância e/ou adolescência em metade dos casos. No sexo masculino o TOC pode ter início precoce, chegando com uma estimativa na vida adulta de 1:1. Já no sexo feminino os sintomas começam tardiamente, por volta da adolescência ou início da fase adulta.

3.    TOC – Quais são as causas?

 A ciência vem conseguindo grandes avanços em relação ao TOC, entretanto, há ainda a falta de reconhecimento dos sintomas característicos, e isso pode levar ao atraso no diagnóstico e no tratamento(Couto, Rodrigues, Vivan, & Kristensen, 2010). Pesquisas recentes apontam a existência de alterações na comunicação entre determinadas zonas cerebrais que utilizam a serotonina (Cordioli, 2014; Cordioli, Kipper, & Sousa; Hounie, Brotto, Diniz, Chacon, & Miguel, 2001). As causas podem ser de natureza biológica englobando fatores genéticos – neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais – e fatores psicológicos – aprendizagem e rituais para sair de uma aflição ou evitar o contato com objetos, pessoas ou situações que desencadeiam medos, em vez de enfrentá-los (de Andrade, Viana, & Silveira, 2006; Gonzalez, 2003; Albina R Torres & Smaira, 2001).  O TOC é considerado um transtorno heterogêneo, grave e que está, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (2000), entre as dez principais causas de incapacitação dos indivíduos, acometendo um em cada 40 ou 50 indivíduos (Couto et al., 2010; Currie & Organization, 2000). A estimativa provável no Brasil, é que existam entre 3 e 4 milhões de portadores (Cordioli, Braga, Margis, Souza, & Kapczinski, 2001).

 4.    TOC – Sintomas

 Os sintomas envolvem alterações do pensamento – preocupações exacerbadas, pensamentos de contexto “ruim” ou indevido, dúvidas e obsessões – Alterações do comportamento – rituais ou compulsões, repetições e evitações – E alterações das emoções – culpa, aflição, desconforto, medo e depressão. Os indivíduos portadores do TOC sentem muito medo, relacionado a contaminação, de ser causadores de acidentes e de falhar. Em decorrência do medo exacerbado é comum no TOC comportamentos evitativos, tais como: evitar usar banheiros públicos, evitar contato (cumprimentar), não beber do mesmo copo, não tocar em maçanetas (Cordioli, 2008; Couto et al., 2010; Hounie et al., 2001).

 As síndromes obsessivas são caracterizadas como pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciadas em algum momento enquanto dura o transtorno, de forma a gerar angústia e como algo que invade a consciência, provocando mal estar ou ansiedade em um grau significativo. O individuo consegue identificar o caráter irracional e despropositado dos pensamentos, tentando, ás vezes, neutralizá-los com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos (Cordioli, 2014; Del-Porto, 2001; Petribú, 2001).

Aspectos mais comuns das obsessões:

• Sujeira, contaminação;
• Simetria, perfeição, exatidão e alinhamento;
• Pensamentos ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas;
• Dúvidas;
• Sexo ou obscenidades;
• Preocupações com doenças ou com imagem corporal;
• Acumular, juntar coisas inúteis, economizar;
• Pensamento mágico (cores, números especiais, datas e horários);
• Religião (culpa, pecado, escrúpulo, sacrilégios ou blasfêmias).

As síndromes compulsivas caracterizadas por comportamentos e rituais repetitivos ou atos mentais que o individuo sente impulsionado a realizar em resposta a uma obsessão. Tais como: lavar as mãos diversas vezes, tomar vários banhos, verificar se as portas estão trancadas inúmeras vezes, etc., bem como, por atos mentais como fazer determinadas contas, rezar, repetir palavras mentalmente em silêncio, etc., geralmente esses comportamentos são criados em resposta a uma idéia obsessiva (acho que estou com uma doença infecto contagiosa, conseqüentemente tenho que me lavar constantemente).  A compulsão não gera prazer, contudo, proporciona alívio da ansiedade e da aflição provocada pelas obsessões.

Aspectos mais comuns das compulsões:

• Lavar ou limpeza;
• Repetições ou confirmações;
• Verificações ou controle;
• Ordem, arranjos simetria, seqüência ou alinhamento;
• Armazenar, guardar ou colecionar objetos desnecessários;
• Contagens
• Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números;

 5.    TOC – Diagnóstico?

De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV):

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes (Critério A) suficientemente severas para consumirem tempo (isto é, consomem mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo (Critério C).

Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais (Critério B). Em presença de outro transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele (Critério D). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E).

Critérios Diagnósticos para F 42.8 – 300.3 Transtorno Obsessivo-Compulsivo 

A. Obsessões ou compulsões: 

Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos) 

Compulsões, definidas por (1) e (2)

(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. 
Especificar se:

Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais

Pequenas alterações na redação dos novos critérios diagnósticos DSM-5, 2013:

TOC deixou de fazer parte dos transtornos de ansiedade (DSM-IV) para ser incluso em uma nova categoria – Transtornos relacionados ao TOC (Obsessive-compulsive related disorder). O colecionismo (ou transtorno de acumulação) foi separado do TOC  e incluso no mesmo grupo como um transtorno independente (Cordioli, A. V., 2014).

Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Trantornos relacionados (DSM-5) Obsessive-Compulsive and Related Disorders)

•  300.3 Transtorno obsessivo-compulsivo.
• 300.3 Transtorno de acumulação.
• 698.4 Transtorno da escoriação.
• 312.39 Transtorno do arrancar cabelos (tricotilomania).
• Transtorno dismórfico corporal.
• Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados induzidos por substâncias ou medicação.
• 294.8 Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos  relacionados devidos a uma outra condição médica.
• 300.3 Outro transtorno obsessivo-compulsivo especificado e transtorno relacionado.
• 300.3 Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado e transtornos relacionados.

Critérios diagnósticos do TOC de acordo com o DSM-5Presença de obsessões, compulsões ou ambas.

A. Obsessões são definidas conforme 1 e 2:

1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados em algum momento durante a perturbação como intrusivos, indesejáveis, e que causam acentuada ansiedade ou desconforto na maioria dos indivíduos.
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou uma ação (p.ex., executando uma compulsão).

Compulsões são definidas por 1 e 2:

1. Comportamentos repetitivos (p.ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.
2. Os comportamentos  ou atos mentais visam prevenir ou reduzir ansiedade ou desconforto ou prevenir algum evento ou situação temida. Entretanto, esses comportamentos ou atos mentais ou não são conectados de uma forma realística com o que pretendem neutralizar ou prevenir, ou são claramente excessivos.

B) As obsessões ou compulsões consomem tempo (p.ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam desconforto clinicamente significativo ou comprometimento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C) Os sintomas obsessivo-compulsivos não podem ser atribuídos ao efeito fisiológico direto de uma substância (p.ex., droga de abuso ou medicação) ou a outra condição clínica.

D) A perturbação não é melhor explicada pelos sintomas de algum outro transtorno mental (p.ex., preocupar-se de forma excessiva como no TAG; preocupação com aparência como nos transtornos do corpo dismórfico; dificuldade em descartar ou de se separar de objetos, como no transtorno da acumulação compulsiva; estereotipias, como no transtorno de movimentos estereotipados; comportamentos de comer ritualizado, como nos transtornos da alimentação; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados ao uso de substâncias ou adictivos; preocupação em ter uma doença, como no transtorno de ansiedade com doenças; impulsos sexuais e fantasias, como no s transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivo, de controle de impulsos e de conduta; ruminação de culpa, como nos transtorno depressivo maior; inserção do pensamento e preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões de comportamento repetitivo, como nos transtornos do espectro do autismo.

Especificar-se:

• Insight bom ou razoável: o indivíduo reconhece que as crenças relacionadas ao TOC podem não ser verdadeiras, ou que elas definitivamente não são verdadeiras.
• Insight pobre: o indivíduo pensa  que as crenças relacionadas ao TOC são provavelmente verdadeiras.
• Insight ausente: o indivíduo está completamente convencido de que as crenças relacionadas ao TOC são verdadeiras.

Especificar-se:

O TOC é relacionado a tiques: se o indivíduo tem no presente, ou teve no passado transtorno de tique.

Fonte: American Psychiatric Association, 2013

 6.    TOC – Como pode ser tratado?

O tratamento pode ser medicamentoso e terapia. O medicamentoso é utilizado antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina.

A terapia utilizada é de abordagem cognitivo-comportamental. A qual estudos mostram que é mais eficaz para esse transtorno. Seu princípio básico é expor o individuo à situação que gera ansiedade, começando pelos sintomas mais leves. Ou seja,  ele é exposto inúmeras vezes a uma situação que desencadeia os pensamentos obsessivos e aprende aos poucos a suportar a ansiedade e a resistir à necessidade de ceder à compulsão. Os resultados costumam ser mais eficazes quando se associam os dois tipos de abordagem terapêutica.

É primordial que o paciente e a família tomem conhecimento sobre o TOC. Quanto mais souberem das características, sintomas e eventuais problemas, melhor será a evolução do tratamento.

A Evolução do tratamento é gradual, podendo melhorar ao longo dos meses e não rapidamente como ocorre na depressão ou pânico (Cordioli, 2008). A melhora é parcial, ou seja, não há uma redução completa dos sintomas, embora 40% a 60% dos pacientes adquirem uma redução significativa na intensidade e quantidade dos sintomas (Cordioli, 2014; Torresan et al., 2008).

7. Dicas aos pacientes –  evitando os rituais:

Em se tratando do tratamento através da terapia cognitivo-comportamental é necessário que o paciente se empenhe sobremaneira para começar a evitar os rituais, de tal forma que ao sentir impulso para compulsão ele devera fazer o contrário do que estava acostumado. Alguns pesquisadores acreditam que o ponto chave para o tratamento dos pensamentos obsessivos através da exposição, da prevenção da resposta consiste em compreender a neutralização (Caballo, 2003, 2005; Cordioli, 2008, 2014). Entende-se por neutralização como algo voluntário e que exige esforço, cujo objetivo é eliminar, evitar ou atenuar o pensamento. Por ex.:

• Se sentir vontade de tirar a pele da boca, com intuito de acalmar-se, evite tirar por pelo menos 1 a duas horas (até esquecer);
• Todo objeto que costuma evitar tocar ou sentir (etiqueta de roupas) por considerar sujo, contaminado ou por aflição, segure por um período prolongado – 15 a 30 minutos – ou até aflição desaparecer;
• Se sentir impulso de lavar as mãos, após ter tocado em um objeto que considera sujo ou contaminado, evite tocar por mínimo uma hora ou até esquecer;
• Procure lavar as mãos somente por motivos de higiene, tais como: após usar o banheiro, quando de fato sujar em conseqüência de algum trabalho que esteja realizando. Em caso de dúvida, observe como as outras pessoas se comportam, assim poderá avaliar se seu comportamento esta exagerado.
• Tente encarar tudo o que tem evitado e evite comportamentos que lhe dá alívio. O importante é ter em mente que ao praticar os exercícios, em pouco tempo, a ansiedade desaparece;
• Procure diminuir a freqüência com que verifica portas, janelas, fogão, ferro de passar roupa. Tente reduzir para apenas uma vez, e controle-se para não fazer novas verificações;
• Tente não controlar sua mente em situações que ela é invadida por obsessões (“maus pensamentos”, pensamentos absurdos ou exagerados). É importante compreender que são sintomas do TOC, e não necessariamente significam que você esta com HIV ou é homossexual. Evite dar relevância aos “maus pensamentos” e não lute contra eles;
• Evite ficar remoendo suas incertezas que conseqüentemente não podem ser esclarecidas;
• Cesse rituais ou ruminações a despeito da palavra “Para” e tente se distrair focando sua atenção em coisas que goste;
• Faça perguntas a si mesmo se tem algum fundamento para a catástrofe que imaginou, seja ela cometer as coisas horríveis que passaram pela sua cabeça, ou ser/ter algo que tem certeza que não é, ou se na realidade estes pensamentos intrusivos ocorrem porque você tem TOC?
• Comece a observar as pessoas, e veja como elas se comportam mediante situações idênticas. Todas se comportam do mesmo jeito verificando varias vezes as portas, repetindo e repetindo o comportamento, ou isto acontece só com você? Seus medos são reais ou são nitidamente exacerbados? Ou isto acontece devido você ter TOC?
• Compreenda que a redução dos sintomas esta relacionado com o quanto você dedica aos exercícios supracitados dentre outros estipulado pelo terapeuta;
• Para ter convicção que seus medos/inseguranças são exacerbados, absurdos, infundados, que tal testá-los na prática.
• Além das dicas existem fatores que prejudicam os sintomas do TOC, dentre eles: estado de ânimo (negativo) e problemas cotidianos.

Negativo:

• Aumenta a freqüência e a duração das obsessões;
• Aumenta a probabilidade de avaliações inadequadas;
• Reduz a eficácia da neutralização;
• Aumenta a hipervigilância frente estímulos desencadeadores;
• Reduz a motivação ou a capacidade para executar os exercícios aprendidos durante a terapia;

Problemas cotidianos (são vistos como desencadeadores indiretos, agregados ao agravamento dos sintomas:

• Ficar doente;
• Dormir pouco;
• Descanso insuficiente;
• Ser criticado;
• Medo de ser rejeitado;
• Problemas para tomar decisões;
• Inaptidão para relaxar;
• Erros corriqueiros;
• Excesso de responsabilidades;
• Doença de um ente querido;
• Barulho;
• Perder objetos;
• Preocupar-se com o futuro;
• Visitas inesperadas;
• Excesso de atividades;
• Pouco tempo para obrigações;
• Conflitos;
• Em mulheres, tensão pré menstrual.

8. Dicas para família

Compreendo que conviver com paciente portador do transtorno obsessivo-compulsivo, nem sempre é uma tarefa fácil. Os comportamentos em grande parte do tempo são absurdos, vistos como “manias” e a família compreende que são involuntários, sem controle. Os rituais do paciente acabam interferindo e comprometendo a rotina da família, o que pode levar a conflitos e agravar substancialmente os sintomas. Pesquisas mostram que 80% das famílias acabam se envolvendo de certa forma ou adequando seu comportamento ou mudando lidarem com os sintomas do paciente.  Se o familiar não compreende o TOC e nem busca informações para ajudar, a vida conjugal pode ser comprometida e conseqüentemente levar à ruptura do casamento. Ou em casos de pais e filhos complicar a harmonia da casa.

 A família pode ser uma grande aliada ao tratamento do paciente com TOC. Podendo contribuir com rituais encobertos e não identificados pelo próprio paciente. Podem auxiliar na elaboração das listas de rituais, diário de auto registro e de evitações. Para tento, é necessário que:

•  Membros da família estudem o TOC;
• Compreendam passo a passo o tratamento;
• É fundamental que os familiares tenham paciência e tolerância para os eventuais excessos de ansiedade ou recaída do paciente;
• É importante os familiares auxiliar o paciente para que ele se esforce em deixar de realizar os comportamentos (prevenção da resposta) que lhe dão algum alívio, e se esforce para tocar em objetos que antes evitaria (exposição).
• No âmbito familiar escolha um integrante que o paciente se relacione melhor, dessa forma contribuindo no apoio para realização dos exercícios.

 9. Referências Bibliográficas:

1. Caballo, V. E. (2003). Manual para o tratamento cognitivo-comportamental de transtornos psicológicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos: Santos Ed.
2. Caballo, V. E. (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad: Ediciones Pirámide.
3. Cordioli, A. V. (2002). Terapia cognitivo-comportamental em grupo no transtorno obsessivo-compulsivo. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4. Cordioli, A. V. (2008). Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: Manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas: Artmed.
5. Cordioli, A. V. (2014). TOC-: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo: Artmed Editora.
6. Cordioli, A. V., Braga, D. T., Margis, R., Souza, M. B. d., & Kapczinski, F. P. (2001). Crenças disfuncionais eo modelo cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista de psiquiatria clínica. São Paulo. Vol. 28, n. 4 (2001), p. 197-206.
7. Cordioli, A. V., Kipper, L. d. C., & Sousa, M. d. Neurobiologia do transtorno obsessivo-compulsivo.
8. Cordioli, A. V., & Knapp, P. (2008). A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos transtornos mentais. Revista brasileira de psiquiatria= Brazilian journal of psychiatry. São Paulo. Vol. 30, supl. 2 (2008), S51-53.
9. Couto, L. d. S. R. B., Rodrigues, L., Vivan, A. d. S., & Kristensen, C. H. (2010). A heterogeneidade do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): uma revisão seletiva da literatura. Contextos Clínicos, 3(2), 132-140.
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Qual a diferença entre a agitação natural das crianças e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade?

Crianças que acabaram de passar por situações de estresse emocional ou conflitos familiares podem apresentar sintomas de desatenção e hiperatividade. Nesses casos, em geral as manifestações são passageiras, podendo ser consideradas normais.

O que os diferencia do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é a persistência dos sintomas.

Deste modo, deve-se ficar atento e verificar se a falta de atenção, hiperatividade e impulsividade permanece por mais de cinco ou seis meses. Isso pode ser um sinal de que os sintomas são provocados não por questões pontuais, mas sim por distúrbios mais profundos.

TDAH – O que é?

É uma patologia que se caracteriza pela existência de três sintomas: hiperatividade (movimento contínuo e superior ao esperado para a idade da criança), falta de atenção e impulsividade. É um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. É hoje, uma das causas mais frequentes do fracasso escolar e de problemas sociais na infância. É uma patologia crônica, tendo como principal etiologia a genética (75%), que pode ser diagnosticada e tratada.

O TDAH – é comum?

A incidência do TDAH é comum em crianças e adolescentes encaminhados para avaliação neuropsicológica. Acomete cerca de 5% da população infanto-juvenil, de 3 a 16 anos, sendo 3 vezes mais frequente nos homens.

TDAH – Quais são as causas?

Existem inúmeros estudos no mundo – inclusive no Brasil – demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que nos mostra que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos.

Pesquisas científicas mostram que portadores de TDAH têm alterações no lobo frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.

O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).

TDAH – Sintomas?

Desatenção

Hiperatividade

• Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;
• Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
• Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);
• Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

• Está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor“;

• Frequentemente fala em demasia.

 Impulsividade

•  Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;
•  Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez
•  Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).

TDAH – Diagnóstico?

De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV), a criança deve ter apresentado 6 ou mais sintomas a pelo menos 6 meses, esses sintomas devem ocorrer em um grau que represente inadequação ao nível de desenvolvimento que produzem comprometimento, alguns desses sintomas devem ter surgido antes dos 7 anos, entretanto muitos indivíduos são diagnosticados após essa faixa etária quando os danos educacionais e sociais acabam se tornando mais expressivos. Alguns prejuízos relacionados aos sintomas deverão estar presentes em mais de um ambiente (casa, escola), e devem ter evidências claras de interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos.

TDAH – Como pode ser tratado?

É fundamental que os pais adquiram conhecimento sobre TDAH e compreendam as dificuldades apresentadas pela presença do transtorno, e procurem desenvolver estratégias para o sucesso dos seus filhos. Não se deve esquecer que os pais desempenham papel fundamental durante o tratamento. As crianças, adolescentes e adultos hiperativos necessitarão de muito apoio, compreensão, carinho, e sobretudo muita paciência para que pouco a pouco consigam desenvolver sua rotina com normalidade.

O tratamento é uma parceria entre neuropediatra, neurologista, psiquiatra, neuropsicólogo, psicólogo, psicopedagogo, pais ou responsáveis e o paciente. Psicoterapia para o paciente e a família pode ajudar todos a entender e ter controle sobre sentimentos estressantes relacionados ao TDAH. Psicoterapia ajudará o paciente a adquirir hábitos e estratégias cognitivas para que seu desenvolvimento social, familiar, escolar e profissional esteja à altura de suas capacidades.

O tratamento tem como objetivo:

• Melhorar ou anular os sintomas do transtorno;
• Melhorar a aprendizagem, linguagem, escrita, relação social e familiar;
•  Tratamento farmacológico juntamente com psicoterapia (imprescindível em 7 de cada 10 crianças).

Dicas para os pais lidarem com filhos com TDAH:

Relacionamentos interpessoais

Frequentemente crianças com TDAH apresentam dificuldades nas relações interpessoais. É papel dos pais ou responsáveis atuar frequentemente, minimizando estes problemas através das seguintes condutas:

•  Contribua ajudando seu filho a desenvolver amizades, convidando colegas da escola para a sua casa e/ou passeios no parque e cinema;
• Mantenha-se próximo e atento nos momentos de laser para facilitar a interação com os amigos, procurando observar contextos em que ambos não se comportem de forma adequada, seja atuando de modo egoísta, empurrando ou não dividindo os brinquedos;
• Peça para que seu filho pontue situações em que ele tenha percebido que poderia ter ajudado ou agradado os amigos;
• Procure antecipar a situações que possam ocorrer durante jantares em restaurante, festas e viagens, especialmente para situações monótonas. Seu filho deve ser preparado para momentos menos motivadores, e pode ser orientado para que exerça atividades nestes períodos, onde contribui para passar o tempo de modo mais agradável;
• Contribua para o controle emocional do seu filho, atuando de tal forma a se espelhar como modelo. Evite situações que possam sugerir um descontrole ou agressividade excessiva.

Seu filho e a instituição de ensino

A  criança pode apresentar problemas interpessoais com colegas e professores, bem como de aprendizagem, seja pelos sintomas – hiperatividade, impulsividade e déficit de atenção – que podem ser determinantes no prejuízo ao aprendizado, seja pela presença de comorbidades que muitas vezes apresentam como transtornos de aprendizagem, dislexia, discalculia ou disgrafia, transtornos de conduta, transtornos desafiador opositivo, dentre outros. O bom relacionamento da família para com a instituição de ensino é um fator primordial para o sucesso do paciente.

• Procure estar sempre atento às reclamações da escola e evite levar para o lado pessoal;
•  Faça do professor e demais responsáveis pelo ensino seus aliados nos cuidados para com seu filho. Procure ser o mais “transparente” possível já no início, em uma nova escola ou na mudança de ano escolar, explicando as dificuldades enfrentadas pela criança e peça ajuda, trazendo esses profissionais para sua causa; 
• Ressalte os conhecimentos adquiridos pelo estudo. Mostrando interesse pelo aprendizado, pela leitura. Lembre-se de que os pais são os “espelhos” da criança; 
• Procure minimizar suas expectativas para a criança com TDAH. Valorize cada passo alcançado em relação a ela mesma;

o estudo e a realização das atividades escolares em casa devem ser respeitados, de tal forma que devem ser obedecidos:

• Orientar seu filho para não esquecer de anotar as tarefas escolares no caderno. Peça ajuda para o professor supervisionar o seu filho para que tome nota das tarefas ou peça ajuda de um colega que possa auxiliar na conferência das tarefas, dias de prova e trabalhos escolares;
• Tentar minimizar distrotores, tais como, presença de irmãos, primos, amigos ou o barulho da televisão e/ou música quando tiver que executar tarefa.
• Utilizar de tabelas de rotina para inserir estrategias de planejamento e organização dos deveres a cumprir;
• Dividir as atividades mais extensas em períodos mais curtos, de forma que seu filho possa ter alguns intervalos livres;
• Ajude seu filho na orientação da atividade, mas de modo que faça com que ganhe independência na mesma atividade no futuro. Passando aos poucos somente a acompanhar, estando próximo, auxiliando nas duvidas;

O professor e o aluno com TDAH

O professor deverá adquirir conhecimento sobre TDAH e compreender que as dificuldades apresentadas pela criança não devem ser consideradas como pessoais, a ele ou a classe. O conhecimento ajuda a criar estratégias para ajudar não só o aluno com TDAH como orientar os demais alunos a compreender  e aceitar as diferenças do amigo.

Crianças com TDAH apresentam baixa autoestima e deve ser evitado que elas sejam expostas a situações de constrangimento. O professor deve motivar, tendo em mente que o resultado estará diretamente ligado à diferença entre a quantidade de reforço positivo em relação a uma pressão em excesso.

Sugestões aos professores:

• Em situações onde o aluno não estiver prestando atenção, evite questioná-lo neste momento. Procure obter sua atenção de modo indireto, com um olhar ou toque, e assim que perceber que obteve sua atenção, efetue a pergunta, para que o mesmo possa ter a chance de acertar e sentir-se motivado;
•  Solicite ajuda aos alunos com TDAH, permitindo assim, motivá-lo, de forma intermitente, exemplo: apagar a lousa, ajudar na distribuição de materiais para a classe;
• Coloque o aluno sentado sempre a frente, próximo do professor, de preferência longe de janelas ou portas  e separados de outros alunos com TDAH; 
• Procure não criticar na presença de outras crianças, evitando assim uma indisposição do aluno para com o professor; 
• Procure ressaltar as regras e anotar na lousa o plano de aula, bem como as tarefas e datas de provas; 
• Considere a possibilidade de mudanças na forma de avaliação destas crianças, possibilitando provas orais ou com maior tempo para a execução ou menor número de questões, em relação ao restante da classe;
• Procure tornar o ensino prazeroso, estimulando a participação dos alunos; 
• Demonstre percepção dos resultados e progressos alcançados pelo aluno; 
• Ajude os pais com uma maior comunicação, monitorando os progressos ou dificuldades, além da participação no controle em anotar as atividades e datas de provas;

• Criar momentos de descontração para minimizar o stress e ajudar na socialização com colegas de classe;

• Considerar o problema de forma serena e objetiva; 

• É importante compreender que o aluno com TDAH não consegue controlar seus impulsos e que esta tão assustado quanto as demais pessoas que convive com ele.

As sugestões supra citadas são algumas dentre varias que podem ser utilizadas tanto no âmbito familiar quanto educacional. O terapeuta tem a função de ajudar a criança a lidar com todos os aspectos apresentados no TDAH, bem como orientar a família, escola a ajudar e compreender a dificuldades da criança.

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