“As pessoas são tão belas quanto um pôr do sol quando as deixamos ser.

De fato, talvez possamos apreciar um pôr do sol justamente pelo fato de não o podermos controlar.

Quando aprecio um pôr do sol não me ponho a dizer:

diminua um pouco o tom de laranja no canto direito,

ponha um pouco mais de vermelho púrpura na base e

use um pouco mais de rosa naquela nuvem.

Não faço isso. Não tento controlar um pôr do sol.

Olho com admiração a sua evolução”

Carl Rogers

O processo psicoterapêutico consiste em uma relação de cooperação entre o terapeuta e o cliente. Cujo objetivo é a relação terapêutica impregnada de liberdade e aceitação, ou seja, o cliente se sente “liberto de qualquer necessidade de se colocar na defensiva” e tem através da  psicoterapia, uma oportunidade de olhar francamente para si mesmo, de ir para além da”barreira”  defensiva e fazer uma apreciação autêntica de si mesmo.

Dentro  minha linha terapêutica de seguimento, acredito em três princípios básicos e simultâneos descritos por Carl Rogers como sendo aqueles que vão permitir que, dentro do relacionamento entre terapeuta e cliente, ocorra a descoberta do núcleo essencialmente positivo existente em cada um de nós. Os quais:

•  consideração positiva incondicional
• emparia
• congruência

Dentro desses princípios, ter consideração positiva incondicional é receber e aceitar o ser humano tal  como ele é e exprimir um afeto positivo por ele, puramente por ele existir, não sendo necessário que ele seja ou faça isto ou aquilo;

A emparia, entretanto, refere-se na capacidade de se colocar no lugar do cliente, ver o mundo pelos olhos dele e sentir como ele sente, expressando tal situação para ele, que receberá esta expressão como uma profunda e reconfortante experiência de estar sendo compreendido, não julgado;

Já, a congruência é o requisito indispensável que permitirá ao terapeuta –  que embora nutra um afeto positivo e incondicional por seu cliente e tenha a capacidade de “se colocar no lugar” dele – a habilidade de expressar de modo consciente e claro  seus sentimentos e percepções, possibilitando ao cliente as experiências de reflexão e conclusão sobre si mesmo.

A psicoterapia é um método de tratamento dos transtornos psicológicos e psiquiátricos (ex: transtorno do pânico, depressão, ansiedade, transtornos alimentares, transtorno de deficit de atenção e hiperatividade, transtorno obsessivo compulsivo, estresse pós traumático, transtorno aprendizagem, transtorno desafiador opositor, dentre outros) e conflitos  interpessoais, conjugais, familiares e distúrbios psicossomáticos.

PSICOTERAPIA (infantil, adolescente, adulto, idoso e casal):

Infantil ou Ludoterapia

“… As crianças nunca estiveram muito empenhadas em escutar os mais velhos, mas nunca deixaram de imitá-los …”.

(James Baldwin)

 Psicoterapia infantil consiste na relação de cooperação entre o terapeuta e a criança. O terapeuta clínico exerce o papel de facilitador do autoconhecimento, possibilitando à criança vivenciar e experienciar a liberdade e o poder de decisão por meio de espaço, escuta, nominação de seus desejos e respeito pela sua singularidade. Auxilia a criança ao reencontro consigo mesma e a ressignificar sofrimento psíquico em forma de sintomas.

O trabalho terapêutico com criança ocorre através de técnicas lúdicas, é por meio do brincar que a criança vive, revive e sente as experiências de sua relação com ela mesma e com o mundo exterior. Consequentemente, cria-se o espaço do simbólico (imaginário) possibilitando a elaborar as partes do mundo” faz-de-conta”. No lúdico a criança vivencia situações de ameaças, perigos, medos, e prazeres que conduzem a fatos de sua vida real através do simbólico.

O terapeuta acessa a criança por meio do brincar, onde ela elabora situações traumáticas psiquicamente através da transformação do que foi vivido passivamente em algo ativo, bem como expressa fantasias e desejos de forma simbólica. Os brinquedos são de suma importância na vida das crianças, pois é através deles que a criança interage socialmente, aprende a importância da negociação e da divisão, das regras, a argumentar na resolução de conflitos que surgem, melhoram aprendizagem e desenvolve habilidade.

Adolescente

Adolescência é a fase de transição entre a infância e a vida adulta (12 aos 20 anos), começa com as primeiras alterações físicas da maturidade sexual (puberdade) e termina com a independência (fase adulta). O termo adolescer vem do latim, que significa estar em processo de crescimento, crescer, desenvolver-se, consequentemente, o adolescente está em fase de transformação. É o início de um doloroso adeus à infância. Ou seja, essa fase é um período de muitas mudanças, tanto físicas quanto psicológicas. E essas mudanças assustam e incomodam todos que estão convivendo com adolescente e a ele próprio. Para o adolescente todo o processo de mudança está envolvido de muitos medos, instabilidade e riscos, tanto pela parte física quanto hormonal e psicológica. Para os pais é impossível lidar com adolescente devido ao seu temperamento, inconstância de humor, agressividade, falta de respeito e insegurança. Quando o relacionamento se torna difícil entre pais e adolescente o ideal é procurar ajuda terapêutica para evitar chegar ao extremo.  

A relação terapêutica ocorre através do rapport que consiste em uma combinação de componentes emocionais, intelectuais e sociais. O terapeuta ajuda o adolescente na transição do autoconhecimento, conduzindo o adolescente a uma reflexão acerca das mudanças vivenciadas na adolescência, ajudando a compreender os sentimentos que ele desperta nos outros e em si mesmo. Quais os recursos internos que ele tem para lidar com situações de crise e aprender com elas? Compreendendo que todos os seres humanos estão em constante mudança e essas mudanças são necessárias para evolução pessoal.

Adulto 

O processo psicoterapêutico consiste em uma relação de cooperação entre o terapeuta e o cliente. O terapeuta se coloca à disposição para servir o cliente, para que as habilidades existentes do cliente sejam desenvolvidas, reforçadas e solidificadas, dentro de uma relação de ajuda. Ou seja, o terapeuta auxilia o cliente na busca do seu autoconhecimento o conduzindo a um crescimento emocional, pessoal, social e profissional.

Idoso

Desde o momento da concepção, os seres humanos passam por processos de desenvolvimento que se estendem ao longo de toda a vida. O crescimento intelectual das aptidões cognitivas atinge seu pico por volta dos 30 anos, permanecem estáveis até os 50 e 60 anos e após esta fase começa a diminuir tendo uma aceleração no declínio após os 70 anos. Sabemos que as funções cognitivas sofrem perdas ao longo do processo de envelhecimento, um processo considerado normal, que incluem alterações na memória e os recursos de processamento das informações, bem como prejuízos na memória episódica e nas funções cognitivas. Já no envelhecimento patológico, é comum a ocorrência de doenças crônicas, cardiovasculares, circulação sanguínea, pressão arterial, osteoarticulares e, ainda, doenças como demências, depressão, ansiedade e síndrome do pânico.

A psicoterapia para terceira idade visa auxiliar o idoso a trabalhar o sentimento de desamparo, frente ao envelhecimento normal, as perdas (luto) ao longo da vida e possíveis patologias (demência).  O terapeuta auxilia o idoso a lidar com seus aspectos internos, carregados de preocupações, tensões e intensa ansiedade.  Esses aspectos refletem as vivências deflagradas ao longo da vida e momento atual (processo do envelhecimento e em alguns casos adoecimento), aspectos estes: conflitos internos, familiares, perda ou temor de perda do cônjuge, das capacidades físicas e mentais, da própria identidade (demência), aposentadoria ou mudança no nível econômico, solidão, diminuição da autoestima e aumento da dependência dos outros. A psicoterapia pode ter um papel transformador na vida do idoso, gerando possibilidade de prazer e criação através da ressignificação do envelhecimento. 

Terapia de Casal

O terapeuta ajuda o casal a lidar com o inconsciente conjugal, com os medos, fantasias, assim como, afetos, tensões e defesas comuns. O terapeuta constrói a relação de ajuda através da percepção das forças inconscientes que originaram a relação, provocaram a escolha amorosa e contribuíram para os atuais conflitos do casal. Ressignificando para cada cônjuge o que fora depositado no outro, para que a relação deixe de ser, assim, um sintoma das patologias individuais. A relação terapeuta de casal leva o casal a uma analise de equilíbrio livre e flexível. O terapeuta auxilia o casal facilitando a sua comunicação, ajudando a compreender os papéis de cada um, potencializando os recursos internos de cada um, não só para concepção de família, mas dos momentos de individualidade.

 Ansiedade e Depressão em Pacientes de UTI.

 El Hajj, S.A.; Lacerda, S.S.; Caiuby, A.V.S.

1. INTRODUÇÃO

Unidade de Terapia Intensiva é o local designado para pacientes em condições médicas graves e onde os pacientes são submetidos a situações de estresse importante. A estadia na UTI pode ser considerada um evento de vida desgastante, tendo em vista que a admissão é geralmente em função de uma condição crítica ou mesmo risco de vida (Myhren et al., 2009e; Novaes, Romano, & Lage, 1996; Myhren et al., 2009f; Jones et al., 2003). Esta situação, associada às debilidades físicas desses pacientes e à alta intensidade e complexidade de eventos faz com que síndromes psiquiátricas como ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático e delirium sejam bastante freqüentes (Zimmermann, Bertuol, Coutinho, & Boas, 2006; Myhren et al., 2009e).

A maioria dos pacientes de UTI devido à gravidade da doença são mantidos em estado de sedação (Liberzon et al., 2006; Nelson et al., 2001; Jones et al., 2003; Rattray, Crocker, Jones, & Connaghan, 2010b). Durante o período de recuperação da consciência enfrentam uma sequência de fatores ambientais, onde o adoecer passa por uma ruptura do seu equilíbrio vital e traz o significado do início de um processo não só orgânico como psicológico (Misra & Ganzini, 2003). Inicia-se uma sequência indesejável de situações físicas e psíquicas desgastantes, onde entra em jogo não só mecanismos fisiopatológicos que tendem a restabelecer, mas uma série de fatores secundários à doença, da qual fazem parte defesas psicológicas, que atuam no enfrentamento da enfermidade (Myhren, Ekeberg, Toien, Karlsson, & Stokland, 2010; Misra et al., 2003).

Pacientes de UTI podem experimentar sofrimento psicológico durante e após alta da UTI (Jones et al., 2003; Rattray, Crocker, Jones, & Connaghan, 2010a; Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007), a prevalência de pacientes que desenvolvem ansiedade durante o período de internação em UTI geral é de 12% a 43% e pacientes que desenvolvem depressão em UTI geral é de 10% a 30% (Cuthbertson et al., 2007; Rattray et al., 2010a; Myhren et al., 2010).

1.1 Ansiedade

A ansiedade pode ser caracterizada como um sentimento normal diante de situações novas e desconhecidas, no entanto, em determinadas situações, pode ser um sinal de alerta que adverte sobre o perigo iminente, onde as pessoas podem ou não ter medidas eficientes (Cabrera & Junior, 2006; Novaes et al., 1996; Dalgalarrondo, 2008). A ansiedade faz parte da vida, é um sentimento inerente ao desenvolvimento humano que é experimentado de modo único e intransferível.

Paciente de UTI devido às circunstâncias do seu meio pode vir a desenvolver um quadro de ansiedade, um problema predominante oriundo de uma preocupação excessiva e muitas vezes irrealista em detrimento do ambiente onde se encontra. Existem vários fatores que podem contribuir para ansiedade na UTI, como internação de urgência, incerteza do prognóstico, dor, isolamento de outras pessoas, perda da independência, deficiência futura, preocupação com família, preocupação financeira com os custos em relação aos cuidados médicos, medo da morte, sentimento de impotência decorrente da doença, distração e hipervigilância, sintomas fisiológicos (sudorese, falta de ar, palpitações, irregularidades motoras, como agitação) (Misra et al., 2003; Nelson et al., 2001; Ringdal, Plos, Ortenwall, & Bergbom, 2010; Ringdal, Plos, Lundberg, Johansson, & Bergbom, 2009). As crenças dos indivíduos a despeito da UTI, informações distorcidas, evolução clínica da doença e até mesmo a falta de informações sobre si mesmo e o ambiente são determinantes no aparecimento e manutenção da ansiedade, já que se trata de um ambiente que representa um risco iminente de morte, muitas vezes real (Nelson et al., 2001; Cuthbertson et al., 2007; de et al., 2011a; de et al., 2011b). A ansiedade patológica está relacionada ao processamento seletivo de informações de ameaça. Diante do adoecer é natural o medo que precede um exame invasivo ou a ansiedade que surge após uma internação ou diagnóstico. Em detrimento a essas problemáticas da ansiedade é imprescindível que primeiramente o paciente seja submetido a uma análise funcional para identificar como o paciente está percebendo a hospitalização, sua doença e estar na UTI (Cabrera et al., 2006; Zimmermann et al., 2006). Esses recursos possibilitam planejar e modificar as condições do meio para melhorar as condições adversas. Investigar a história de enfrentamento do paciente diante de situações críticas ajuda na identificação do padrão de comportamento desses pacientes (Liberzon et al., 2006; Myhren et al., 2009d).
A prevalência de ansiedade varia de 5% a 75% dos pacientes internados em UTI, provenientes de amostras com diferentes diagnósticos, faixas etárias e locais de coleta, tais como: trauma físico, cirúrgicos, síndromes respiratórias, câncer, memórias delirantes, hipoglicemia, transferência para enfermaria, idosos e UTI geral. (Cuthbertson et al., 2007; Cabrera et al., 2006; Rattray et al., 2010a; Jones et al., 2003; Brodsky-Israeli & DeKeyser, 2011; Myhren et al., 2009e; Myhren et al., 2010; Boizonave & Barros, 2003; Ringdal et al., 2009; Ringdal et al., 2010; Sukantarat, Williamson, & Brett, 2007; Misra et al., 2003; Nelson et al., 2001; Novaes et al., 1996; Davydow, Desai, Needham, & Bienvenu, 2008; Liberzon et al., 2006; de et al., 2011a; Schnyder, Moergeli, Trentz, Klaghofer, & Buddeberg, 2001; Mirabel et al., 2011). Entretanto, faz-se necessário descrever a prevalência de ansiedade por grupo, levando em consideração menor e maior risco de vida desses grupos.

Antes de começar a descrever as taxas de prevalência encontradas na literatura é importante descrever os escores utilizados pelos autores em relação à escala de ansiedade e depressão hospitalar (HADS) (Sukantarat et al., 2007; Rattray et al., 2010a; Myhren et al., 2010; Ringdal et al., 2009; Dowdy et al., 2008; Dowdy et al., 2009; Schnyder et al., 2001; Ringdal et al., 2010; Myhren et al., 2009c; Jones et al., 2003). A HADS é um instrumento confiável e validado para rastrear sintomatologia de ansiedade e depressão em pacientes em tratamento clínico. O questionário é composto por 14 itens, sendo 7 para ansiedade e 7 para depressão, cada item é pontuado de 0-3, com uma pontuação máxima de 0-21 em cada nível de corte para as duas sub-escalas. Pontuação de 0 a 7 (≤7) não é indicativo de ansiedade ou depressão, de 8 a 10 (≥8) possível inicio da sintomatologia e 11 a 21 (≥11) provável indicação dos sintomas. Por que usar termos como possível sintoma e provável indicação do sintoma? Por que embora a HADS seja um instrumento validado, ele não permite um diagnóstico clínico de ansiedade ou depressão, o que exige uma entrevista clínica psiquiátrica, portanto, descreveremos os desfechos da pesquisa como sintomas de ansiedade e sintomas de depressão, em vez de ansiedade e depressão. No decorrer do texto os escores serão mencionados de acordo com ponto de corte selecionado por cada estudo.

A prevalência de pacientes que podem desenvolver ansiedade no grupo com síndromes respiratórias como, lesão pulmonar aguda (LPA), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA) varia de 23% a 52% durante internação em UTI (Davydow et al., 2008; de et al., 2011a). No estudo de revisão sistemática da literatura no período de 1966 – 2007 realizado com pacientes de LPA e SDRA essa prevalência era de 23% a 43%(Davydow et al., 2008). Contudo, em outro estudo a prevalência de ansiedade durante a internação em UTI com pacientes DPOC foi de 52% e noventa dias após alta da UTI foi de 28,3% (de Miranda et al., 2011a).   Estes pacientes têm um maior risco de intensificar os sintomas de ansiedade devido a indícios de internação hospitalar, maior tempo de sedação, ventilação mecânica, permanência na UTI, desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), mortalidade, aumento sintomas respiratórios, pior função física e social, pior qualidade de vida e maior tempo de hospitalização (de Miranda et al., 2011a; Davydow et al., 2008). Desta maneira, os estudos encontraram prevalências similares em pacientes com síndromes respiratórias, independente da diferença de instrumento de avaliação utilizado e tamanho da amostra.

     No grupo de pacientes com trauma físico a taxa de ansiedade variou de 8,5% a 41%, com ponto de corte ≥ 8 e os estudos foram realizados no período de 1 mês a 5 anos e meio após alta da UTI  (Schnyder et al., 2001; Ringdal et al., 2009; Ringdal et al., 2010; Myhren et al., 2010). Para pontuação ≥ 11 a prevalência foi 8,5% a 19% no período de 1 mês a 1 ano (Schnyder et al., 2001; Myhren et al., 2010). No estudo realizado por (Ringdal et al., 2010) a prevalência de ansiedade avaliada no período de 4,5-5,5 anos após alta UTI foi 28% para pontuação ≥ 8, esse ponto de corte foi utilizado pelos autores levando em consideração que o inicio dos sintomas é importante, contudo, 4,5-5,5 após alta da UTI fica claro que ansiedade já esta instalada. Os fatores de risco para ansiedade neste grupo foram: memórias delirantes, gravidade da doença, desemprego, morar sozinho, fatores de risco biográficos, sensação de ameaça de morte, gravidade do acidente, menor idade, ventilação mecânica, lesão na cabeça e traumatismo craniano.

Em um estudo realizado com pacientes com câncer com risco iminente de morte a prevalência da ansiedade foi de 55% a 75% levando em consideração que são pacientes terminais. Os fatores de risco encontrados foram: dor, ameaça de morte e estágio terminal (Nelson et al., 2001).

No grupo de pacientes de UTI geral a taxa de ansiedade é de 12% a 43% (Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007). No estudo realizado com 194 pacientes, no período de 1 mês a 12 meses após alta da UTI, 33% desenvolveu ansiedade para pontuação ≥ 8 e 18% para pontuação ≥ 11(Myhren et al., 2010). Já em outro estudo com 40 pacientes a prevalência foi de 63,2% para o grupo com e sem intervenção na UTI, contudo os autores limitaram o estudo pois não separaram a prevalência por grupo, por esse motivo este estudo não deve ser considerado (Boizonave et al., 2003). Os principais fatores de risco encontrados foram: internação em UTI, sensação de ameaça de morte, idade e desemprego (Boizonave et al., 2003; Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007).

   Em dois estudos realizados com pacientes cirúrgicos no período de 4 meses a 1 ano e meio após alta da UTI a prevalência de ansiedade variou de 38% a 39%, indicando um possível início de sintoma e 12% a 22%, indicando que ansiedade já estava instalada ou que é sugestivo de sofrimento psicológico grave (Mirabel et al., 2011; Myhren et al., 2010). Já em outro estudo com pacientes de cirurgia cardíaca mediram a prevalência de ansiedade do primeiro ao quinto dia de internação na UTI, sendo que em média a prevalência foi de 41% (29%-61%) (Novaes et al., 1996). Principais fatores de risco para o grupo de pacientes com tratamento cirúrgico foram: choque cardiogênico, insuficiência circulatória, gravidade da doença, tempo de internação, internação recorrente, memórias delirantes e maior idade (Mirabel et al., 2011; Novaes et al., 1996; Myhren et al., 2010).

No estudo realizado com pacientes após transferência da UTI para enfermaria a prevalência de ansiedade encontrada foi de 48% (Brodsky-Israeli et al., 2011). A amostra foi de 100 pacientes, sendo aplicada a escala HADS 72 horas após alta da UTI, os autores utilizaram escore ≥ 8. Os fatores de risco para ansiedade neste grupo de pacientes foram: maior tempo de internação na UTI, falta de apoio social, internação de urgência, gravidade da doença e sexo feminino.

Em um estudo realizado por (Misra et al., 2003), com pacientes idosos a prevalência de ansiedade na UTI é de 5% a 20%. Os fatores de risco descritos foram: idade acima de 65 anos, ambiente UTI, invalidez, dor, isolamento, deficiência futura, preocupação financeira, medo de recorrência.

Estudos com amostra de pacientes com memórias delirantes provenientes de internação em UTI a prevalência de ansiedade foi de 15% a 54% (Rattray et al., 2010a; Jones et al., 2003; Sukantarat et al., 2007; Knowles & Tarrier, 2009; Ringdal et al., 2010). No estudo de avaliação psicológica dos sobreviventes de UTI realizado por (Sukantarat et al., 2007) com 53 pacientes a prevalência de ansiedade 3 meses após alta da UTI foi de16%, aumentando em 9 meses para 22%, escore ≥ 8. Já no estudo realizado com 126 pacientes de reabilitação psicológica com escore ≥ 11 a taxa de ansiedade para o grupo com intervenção foi 32,7% versus 34% grupo controle avaliado de 2-6 meses após alta, não houve diferença significativa entre os grupos (Jones et al., 2003). No estudo realizado com 103 pacientes no momento da alta da UTI, 2 e 6 meses após a alta hospitalar a prevalência de ansiedade em pacientes que desenvolveram memórias ilusórias reduziu 16% 6 meses após alta da UTI, contudo o estudo não trás dados da prevalência antes dos 6 meses, apenas descreve que não houve diferença significativa ao longo do tempo (Rattray et al., 2010a). Os fatores de risco encontrados nesta amostra foram: dor, tempo de permanência na UTI, desemprego, lembrança da dor, menor controle, menor habilidade de expressar as necessidades, menor nível educacional, condição física, procedimentos invasivos, eventos que ocorrem na UTI, eventos significativos fora da unidade e memórias delirantes (sonhos, pesadelos e alucinações).

A revisão da literatura demonstrou que a prevalência de ansiedade nos grupos especificos não variou significativamente, sendo diferentes entre cada grupo. Dentre a diversidade dos grupos de pacientes que apresentaram sintomas de ansiedade durante e após alta da UTI a prevalência de ansiedade para pacientes com câncer é a maior, devendo-se considerar a terminalidade.

1.2 Depressão

A depressão do ponto de vista psicopatológico tem como principais elementos o humor triste e o desânimo (Dalgalarrondo, 2008). O termo depressão tem sido utilizado para designar tanto um estado afetivo normal (tristeza) como um sintoma, uma síndrome ou várias doenças. A depressão é caracterizada por diferentes  sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relacionados à autovaloração, à vontade e à psicomotricidade (Botega, Furlanetto, & Fráguas Jr, 2006b; Zimmermann et al., 2006). A depressão pode surgir também de formas mais graves, como: sintomas psicóticos (delírios e/ou alucinações), alteração psicomotora significativa (geralmente lentificação ou estupor) e fenômenos biológicos (neuronais ou Nero-endócrionos) associados (Novaes et al., 1996; Dalgalarrondo, 2008).

Muitos médicos acreditam que estar deprimido na UTI é normal, levando em consideração que a gravidade da doença devasta o cotidiano na vida do paciente (Zimmermann et al., 2006; Botega et al., 2006b). Contudo, a depressão precisa ser tratada energicamente. Na UTI a depressão surge como uma reação psicológica à doença médica aguda; manifestação de transtorno afetivo primário, identificado no momento da avaliação clínica; transtorno de humor associado a uma patologia orgânica específica ou ao tratamento dessa patologia e uma junção dos sintomas depressivos com os sintomas da doença orgânica (Zimmermann et al., 2006).

Para dizer que o paciente esta com depressão durante o período de internação na UTI é de extrema importância identificar se o paciente apresenta humor deprimido ou perda do interesse ou prazer, verificando todos os dias de internação, durante a maior parte do tempo, associados a outros sintomas como, distúrbio do sono, agitação ou lentificação psicomotora, fadiga e perda de energia, sentimento de desvalia ou culpa, diminuição da capacidade de pensar e de se concentrar e pensamento recorrente de morte (Dowdy et al., 2008; Liberzon et al., 2006; Novaes et al., 1996).

A taxa de prevalência para pacientes que desenvolveram depressão em UTI ou após alta da UTI nos últimos anos variou de 2,8% a 47,2% (Dowdy et al., 2009; Dowdy et al., 2008; Davydow et al., 2008; de et al., 2011a; Brodsky-Israeli et al., 2011; Liberzon et al., 2006; Mirabel et al., 2011; Novaes et al., 1996; Misra et al., 2003; Ringdal et al., 2010; Ringdal et al., 2009; Schnyder et al., 2001; Nelson et al., 2001; Boizonave et al., 2003; Myhren et al., 2009b; Myhren et al., 2010; Cuthbertson et al., 2007; Rattray et al., 2010a; Knowles et al., 2009; Jones et al., 2003; Sukantarat et al., 2007). Para o grupo de pacientes internados em UTI geral a prevalência encontrada foi de 10% a 79%. Varias são as causas de depressão na UTI, o que levou os pesquisadores a estudarem grupos específicos de diagnósticos.

No estudo realizado com 194 pacientes de UTI geral a prevalência para depressão foi 27% para escore ≥ 8 e 12% para escore ≥ 11 (Myhren et al., 2010). Os fatores de risco descritos foram: cirurgia, internação em UTI, sensação de ameaça de morte, idade, desemprego, traço de personalidade (pessimismo) e mortalidade (Cuthbertson et al., 2007; Boizonave et al., 2003; Myhren et al., 2010).

No único estudo encontrado na literatura que avaliou 104 pacientes com hipoglicemia após 3 meses de alta da UTI a prevalência de depressão foi de 28% para corte ≥ 8 (Dowdy et al., 2008). Os principais fatores de risco para este grupo foram: glicose no sangue, hipoglicemia, estado funcional basal e medicamentos (benzodiazepínicos). Pacientes com diabetes mellitus tanto com hiperglicemia como hipoglicemia são associados com uma maior taxa de prevalência para depressão.

No grupo de pacientes com síndromes respiratórias, dentre elas síndrome de angustia respiratória aguda (SDRA), lesão pulmonar aguda (LPA) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) a prevalência foi de 11% a 45,5% (Davydow et al., 2008; Dowdy et al., 2009; de Miranda et al., 2011a). No estudo realizado com 126 pacientes com DPOC os pesquisadores mediram a depressão em dois momentos, durante a internação em UTI e 90 dias após a alta, a taxa de depressão caiu de 45,5% para 18,9% (de Miranda et al., 2011a). No estudo realizado com 160 pacientes de LPA, os autores mediram a prevalência de depressão 6 meses após a alta, uma taxa de 26% para indicativo de depressão e 11% para provável sintoma de depressão) (Dowdy et al., 2009). Os fatores de risco descritos foram: maior tempo sedação, ventilação mecânica, permanência UTI, TEPT, taxa de mortalidade, aumento de sintomas respiratórios, pior função física e social, pior qualidade de vida, maior tempo de hospitalização, medicamentos (benzodiazepínicos) e falha sequencial dos órgãos.

Em um único estudo realizado com 100 pacientes transferidos da UTI para enfermaria a prevalência de depressão foi de 52% para ponto de corte ≥ 8 (Brodsky-Israeli et al., 2011). Principais causas, tempo de permanência na UTI, ausência de apoio social, internação de urgência, gravidade da doença e gênero feminino.

Em amostras de pacientes que sofreram tratamentos cirúrgicos a prevalência de depressão variou de 8% a 32% (Novaes et al., 1996; Liberzon et al., 2006; Mirabel et al., 2011). Em outro estudo com 47 pacientes a prevalência de depressão foi avaliada do primeiro ao quinto dia, tendo uma prevalência média de 18,3% e variação de 14% – 23% (Novaes et al., 1996). Já no estudo realizado com 41 pacientes, 1 ano e meio após alta da UTI, a prevalência de depressão foi de 27% pontuação ≥ 8 e 8% pontuação ≥ 11 (Mirabel et al., 2011). Fatores de risco encontrados foram: aumento da pressão arterial pré-operatória, ser intubado, choque cardiogênico, insuficiência circulatória, gravidade da doença, tempo de internação, internação recorrente, e memórias delirantes.

Em pacientes de trauma físico a prevalência de depressão foi avaliada em 1 mês a 5,5 anos após alta da UTI foi 2,8% a 33% (Schnyder et al., 2001; Ringdal et al., 2009; Ringdal et al., 2010; Myhren et al., 2010).  Sendo que 2  estudos mediram a prevalência de depressão nos dois pontos de corte ≥ 8 encontraram variação de 5,7% a 24% e com escores ≥ 11 encontraram variação de 2,8% a 7%  no período de 1 mês a 1 ano (Myhren et al., 2010; Schnyder et al., 2001). No estudo realizado com 156 pacientes mediram a depressão com 6-18 meses e 4,5-5,5 anos, no período de 6-18 meses encontraram uma prevalência de depressão de 33% com pontuação ≥ 8, no período de 4,5-5,5 anos essa prevalência foi de 24% (Ringdal et al., 2010). Fatores de risco encontrados foram: memórias delirantes, gravidade do acidente, desemprego, morar sozinho, sensação de ameaça de morte, baixa idade, ventilação mecânica, lesão na cabeça e traumatismo craniano.

Pacientes que desenvolveram memórias delirantes (sonhos, pesadelos e alucinações) na UTI apresentaram prevalência de depressão de 10% a 47,2% (Jones et al., 2003; Sukantarat et al., 2007; Knowles et al., 2009; Myhren et al., 2009a; Rattray et al., 2010a; Ringdal et al., 2010). A prevalência de depressão foi avaliada com ponto de corte ≥ 11 por 3 estudos (Jones et al., 2003; Myhren et al., 2009g; Rattray et al., 2010a), no primeiro estudo realizado com 126 pacientes de reabilitação psicológica a prevalência de depressão foi avaliada no período de 2-6 meses após alta da UTI, com dois meses de intervenção a prevalência foi de 12% para 25% controle e 6 meses após alta da UTI 10% grupo intervenção para 12% controle (Jones et al., 2003). No segundo estudo realizado com 255 pacientes 1 mês após alta da UTI a prevalência foi de 12% (Myhren et al., 2009e). Já no terceiro estudo realizado com 103 pacientes a prevalência de depressão foi verificada no momento da alta UTI, 2 e 6 meses após alta hospitalar, reduziu 18% 6 meses após alta da UTI (Rattray et al., 2010a). No estudo realizado com 53 pacientes que avaliou a prevalência de depressão 3-9 meses após a alta da UTI utilizando ponto de corte  ≥ 8 teve um aumento da depressão de 24% para 31% (Sukantarat et al., 2007). Principais fatores de risco para grupo com memórias delirantes são: sonhos ruins, pesadelos, alucinações, dor, tempo de permanência na UTI, não estar empregado, menor controle, menor habilidade de expressar as necessidades, menor nível educacional, condição física, procedimentos invasivos, eventos que ocorrem na unidade de terapia intensiva e eventos significativos fora da unidade de terapia intensiva. Os resultados encontrados neste grupo foram semelhantes nos estudos, somente no estudo de Sukantarat e cols., (2007), que a prevalência de depressão aumentou no decorrer dos meses, justificando que um quarto dos sobreviventes de uma estadia de 3 dias na UTI vai experimentar sintomas psicológicos que podem persistir por, pelo menos, nove meses após a sua alta, isso se dá por que na amostra selecionada havia um número semelhante de borderline.

Uma revisão bibliográfica realizada com pacientes idosos de UTI a prevalência de depressão durante a internação foi de 40% (Misra et al., 2003). As principais causas relacionadas foram: ambiente UTI, invalidez, dor, isolamento, deficiência futura, preocupação financeira, medo de recorrência.

Em um único estudo realizado com 100 pacientes que foram transferidos da UTI para enfermaria a prevalência de depressão foi de 52% para pontuação ≥ 8 na escala HADS (Brodsky-Israeli et al., 2011). Principais causas relacionadas foram: tempo de permanência na UTI, ausência de apoio social, internação de urgência, gravidade da doença, gênero feminino.

Apenas um estudo não foi utilizado devido à limitação do estudo. Os autores avaliaram a depressão de 40 pacientes em dois grupos (com e sem internação em UTI), a prevalência de depressão encontrada para os dois grupos 24h depois da internação foi 79% (Boizonave et al., 2003). As prevalências descritas não foram separadas entre os grupos, portanto esse dado é impreciso e a prevalência de depressão correta para população de UTI geral é de 10% a 30%.

 Portanto, as taxas de prevalência de depressão em amostras de sujeitos de UTI devem ser consideradas pela significância, considerando para a análise e aplicabilidade as diferenças diagnósticas, de faixa etária, de local e de tempo de avaliação.

 1.4 Intervenção psicológica

A intervenção psicológica revisada no estudo foi fundamentada na psicoterapia de apoio (Cordioli, Wagner, & Cechin, 1998). Em hospital geral, as indicações para utilização da psicoterapia de apoio recaem sobre crises reativas ao adoecimento e a internação, bem como ao enfrentamento de situações de luto. Além de ser indicada à pacientes graves, a psicoterapia de apoio também pode ser indicada para pacientes com bom nível de funcionamento psíquico prévio e que estejam em situações de crise aguda de qualquer natureza (Aguiar, 1998; Cordioli et al., 1998).

O modelo de intervenção psicológica de apoio proposto teve como objetivo minimizar e prevenir reações emocionais disruptivas e quadros emocionais graves, como o estresse agudo, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e o TEPT. As técnicas supressoras de ansiedade utilizadas em psicoterapia de apoio atendem a estes objetivos. Considera-se ainda que, os pacientes internados em UTI são pacientes que em potencial podem viver situação de ajuste e crise emocional, sendo as técnicas supressoras de ansiedade indicadas para este contexto (Aguiar, 1998).

Crise é compreendida como um estado psicológico onde o fator desencadeante é o desequilíbrio entre a percepção da dificuldade, a importância do problema e os recursos disponíveis para sua solução (Aguiar, 1998). Assim, os objetivos principais das técnicas supressoras de ansiedade consistem em avaliar a situação, analisar o repertório de enfrentamento e a manifestação do paciente naquele momento e propor ou construir opções de pensamento, de percepção e de comportamento junto ao paciente. Destaca-se, neste tipo de intervenção, a postura ativa do terapeuta no manejo da assistência, a fim de permitir continência, expressando concordância com ideias ou atitudes do paciente (quando pertinente), reforçando funções adaptativas do ego, reassegurando a boa percepção da realidade externa e interna e clarificando as características do paciente, ou episódios de sua vida, que podem estar envolvidos na situação atual (Caiuby & Andreoli, 2010; Caiuby & Andreoli, 2005). Douglas Winnicott aplicava o termo “holding” à postura ativa do terapeuta e o empregava na análise aos seus pacientes de forma literal e metafórica. De maneira literal, o “holding” era aplicado limitando ou controlando comportamentos de risco ou apenas oferecendo a mão para conforto e segurança; e metaforicamente ele estava controlando (holding) a situação, dando apoio, mantendo contato em todos os níveis com qualquer coisa que estivesse acontecendo, dentro e ao redor do paciente e no relacionamento com ele (Little, 1992).

As técnicas supressoras de ansiedade foram selecionadas com o objetivo de adotar medidas para redução do desconforto subjetivo, do comportamento disfuncional e para reforço dos mecanismos de defesa adaptativos, dos aspectos sadios do paciente, das habilidades e capacidades em usar os recursos internos e do meio ambiente. As técnicas selecionadas para atender a estes objetivos foram as seguintes:

• As aplicadas ao paciente:

  • Orientação: fornecer informações quanto ao tempo e espaço, ambiente (alarmes, aparelhos, pessoas), rotina da unidade e outras referências que possam trazer conforto e segurança. Esta técnica deve ser utilizada desde o início da abordagem ao paciente;
  • Sugestão: indicar novas estratégias, propor novas idéias, sentimentos ou condutas, para solução de problemas. Essa técnica é utilizada quando o paciente se encontra sem condições de realizar pensamentos críticos a respeito da realidade interna ou externa;
  • Educação: fornecer informações sobre a natureza do desconforto emocional, a etiologia do quadro atual, e oferecer ferramentas ao paciente para que este possa controlar, suprimir ou até evitar situações ou sintomas que trazem sofrimento. Inclui-se neste contexto, o ensinamento de medidas que o paciente pode apreender visando à prevenção de crises e a proteção de sua saúde geral;
  • Reasseguramento e aprovação: atitude pela qual o terapeuta expressa concordância ou aprovação a respeito de ideias e de atitudes realistas ou adaptativas do paciente;
  • Clarificação: apresentar ao paciente de forma compreensível o material consciente, de modo a permitir que a compreensão geral de processos mentais progrida, favorecendo integração e maior controle sobre os mesmos, reduzindo, consequentemente, sentimentos como angústia e ansiedade.  Assim, a clarificação permite auxiliar o paciente a se apropriar de aspectos da sua vida sem um aprofundamento maior sobre impulsos, medos primitivos, desejos ou fantasias subjacentes;
  • Ventilação (ab-reação): é a expressão do paciente de emoções e sentimentos emocionalmente carregados de conflitos. Cabe ao terapeuta permitir que o processo de ventilação ocorra, oferecendo um ambiente acolhedor.

• As aplicadas ao ambiente:

  • Manejo ambiental: minimizar estressores referidos pelo paciente e os quais se relacionam significativamente com o quadro emocional e adaptativo como, por exemplo: retirar uma pia de água da frente de um paciente que não pode tomar água;
  • Manejo de familiares: orientações visando o atendimento das necessidades do paciente e a minimização de fatores estressores solicitadas pela família ou pelo paciente como, por exemplo: visitas em demasia, ruídos, como falar com o paciente;
  • Manejo assistencial da equipe: estas intervenções com a equipe são de caráter informativo visando a melhor integração equipe-paciente e o processo de adaptação do paciente, solicitadas pelo paciente ou equipe.

Manejo com Paciente:

• Aproximar-se do paciente para se apresentar (repetir até o paciente ter plena consciência da realidade que o cerca e ser capaz de memorizar acontecimentos);
• Falar com voz firme e clara;
• Manter um bom contato visual;
• Procurar não demonstrar surpresa, aversão ou reações que possam gerar afastamento;
• Observar alteração do senso de orientação no tempo e no espaço (local, data e hora) e procurar orientar diariamente o paciente quanto a estas referências;
• Observar desorganização do ciclo sono-vigília (troca do dia pela noite) e se pertinente encaminhar a informação ao médico;
• Realizar o enquadre do seguimento (no retorno da consciência);
• Espelhar a linguagem: repetir os movimentos e a comunicação global do paciente, confirmando se o que entendeu é o que o paciente pretende dizer. Este procedimento pode ser realizado com paciente em ventilação mecânica ou impossibilidade de fala;
• O paciente em ventilação mecânica apenas se comunica com expressões dos olhos, rosto e corpo, assim, o psicólogo deve servir de olhos e balizador, descrevendo o ambiente (alarmes, aparelhos, pessoas), a rotina da unidade, a família e outras referências que possam trazer conforto e segurança;
• Quando o paciente apresentar linguagem escrita ou verbal, o psicólogo deve permitir que o paciente se expresse livremente, auxiliando-o na construção e na expressão de pensamentos e sentimentos. Oferecer suporte e aprovação de ideias ou comportamentos favoráveis a sua adaptação e enfrentamento da situação de ajustamento emocional ou crise;
• No retorno da consciência, na presença de comportamentos desadaptativos e prejudiciais ao bem estar do paciente em situação de UTI, fornecer orientações pertinentes e favoráveis à adaptação do paciente a situação atual e a minimização de sofrimento gerado por sentimentos de angustia e de ansiedade;
• No decorrer do acompanhamento, verificar o momento oportuno para investigar as memórias do período de sedação (se não ocorrerem de forma espontânea). Diante da análise desses conteúdos, o terapeuta deve observar a pertinência de fornecer informações, servindo de mediador entre o mundo imaginativo e a realidade, minimizando a formação de conteúdos persecutórios (Jones et al., 2001; Schelling et al., 2003). Tal procedimento não deve ser realizado com pacientes com intensa expressão de conteúdos persecutórios ou em provável momento de deliriuns, alucinações ou quadros confusionais;
• No caso do paciente necessitar de orientação médica, encaminhar a demanda;
• Oferecer orientações à equipe e aos familiares quanto às necessidades de minimizar estímulos estressores ambientais.

2. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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El Hajj, S.A; Lacerda, S.S; Caiuby, A.V.S;

 RESUMO

Introdução: Memória é a essência do saber, é a capacidade que temos de adquirir, formar, conservar e evocar informações. As memórias traumáticas dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são fenômenos heterogêneos, complexos e são armazenadas de formas distintas no cérebro diferentemente das memórias normais. Situações experimentadas de ameaça à integridade física e psíquica é relacionada à formação de experiências traumáticas e conseqüentes memórias. Essas memórias de UTI são classificadas em três categorias: memórias reais, de sentimentos e ilusórias.  Objetivo: revisar estudos das memórias dos pacientes internados em UTI. Método: revisão bibliográfica bases de dados eletrônica (PubMed e Medline) e consulta publicações impressas. Resultados: Selecionou-se vinte e oito artigos e sete livros de psiquiatria (últimos 12 anos).  A prevalência dos pacientes que recordam memórias estressantes de UTI variou de 30% a 85% e dos pacientes que não tiveram nenhuma memória da UTI variou de 23% a 65%. O tipo de memória descrita como fator de risco para o desenvolvimento de TEPT é a memória ilusória derivada de sonhos e deliriuns, sendo que os fatores de risco relacionados são: historia previa de ansiedade ou pânico; a presença de memórias ilusórias; presença de crenças e comportamentos depressivos que impossibilitam o enfrentamento da situação de ameaça; gênero feminino; pacientes jovens; e tempo de ventilação mecânica. Dentre as drogas relacionadas à formação de memórias ilusórias estão o propofol, opioides, lorazepam, epinefrina. Por outro lado, o cortisol é um fator de proteção no desenvolvimento de TEPT. Conclusão: A necessidade de estratégias e intervenções psicológicas são primordiais, durante a internação em UTI e após alta, para agir na prevenção e sofrimento desses pacientes.

Palavras-chave: memória traumática; memória delirante; cognitivo-comportamental; Unidade de terapia intensiva; psicologia.

  1. INTRODUÇÃO

Atualmente, estudos têm demonstrado as repercussões das memórias em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) quanto à reabilitação física, mental e qualidade de vida destes pacientes (Caiuby, Andreoli, & Andreoli, 2008). As memórias de eventos reais e as memórias ilusórias derivadas de eventos mentais (alucinações e sonhos) vividos em UTI são consideradas estressantes e traumáticas para os pacientes (Almeida, 2006). O curso emocional destas memórias é influenciado por fatores de risco demográficos (sexo e idade), medicamentosos (sedativos, analgésicos e hormônios estimulantes), bem como pela saúde mental do paciente anterior a internação (estados de ansiedade e depressão) (Caiuby et al., 2008).

A formação da memória traumática é um evento complexo, composto por processos neurológicos, cognitivos e afetivos, derivados não somente da característica do evento estressor, como também das pré-condições fisiológicas e psíquicas do indivíduo. Embora, os estudos das reações entre variáveis emocionais e a memória constitua-se em um tópico recente, atualmente existe uma significativa gama de evidências apontando para o conhecimento do funcionamento da memória e o papel da função cognitiva na etiologia da memória traumática e desenvolvimento de transtornos mentais (Pergher, Oliveira, & Stein, 2005).

Portanto, a proposta do presente estudo será analisar as vivências das memórias de pacientes sedados e internados em UTI, sendo fundamentado no estudo da formação da memória e na análise cognitivo-comportamental das reações psíquicas decorrentes das vivências.

Método

O presente estudo foi realizado através de uma busca em base de dados eletrônica (PubMed e Medline) nos últimos 12 anos (1997-2009). A estratégia de pesquisa incluiu as palavras-chaves: “Memory; Classification; Complications; History; Phenomenon; Psychopathology; Intensive Care Unit; Critical Care or Critical Illness or Delusional Memories; Psychology’’. Livros sobre o tema também foram consultados. Devido à variabilidade na qualidade metodológica de pesquisa em memórias de UTI, artigos foram selecionados para inclusão por uma avaliação da utilidade e validez dos estudos. Foram excluídos do estudo trabalhos relacionados a memórias de UTI infantil, adolescência, demência, problemas neurológicos e psicoses.

Resultados

Foram revisados 32 artigos, 2 foram excluídos por não tratarem de memórias de UTI. Os 28 artigos incluídos utilizaram os seguintes desenhos: 14 estudos de coorte prospectivo, 7 qualitativos, 4 ensaio clinico randomizados, 3 revisão de literatura e 2 estudo observacional. Foram selecionados 7 livros de psiquiatria os quais abordavam o tema em estudo.

Memória

Memória é o fundamento de todo o saber. É a capacidade mental de registrar, recuperar, manter e evocar as experiências vivenciadas e os fatos já ocorridos (Dalgalarrondo, 2008). A aptidão para memorizar refere-se intimamente com o nível de consciência, com a atenção e o interesse afetivo (Dalgalarrondo, 2008). A memorização depende do aprendizado e compreensão em relação ao mundo em que vivemos e como nos comunicamos uns com os outros através de símbolos expressões e sinais, dos quais a linguagem parece ser o exemplo mais eficaz. “Cada um de nós é quem é por que tem as suas próprias memórias” (Izquierdo, 2004).

O aprendizado e a memória são adaptações da circuitaria encefálica ao ambiente, que acontece ao longo da vida. O encéfalo possui inúmeros sistemas para desempenhar varias funções, dentre elas: sensações, motricidade, emoções, e cada sistema contem bilhões de neurônios com um grande número de interconexões. Aprendemos e recordamos varias coisas diferentes, e é importante ressaltar que essas coisas podem não ser processadas e retidas pela mesma maquinaria neural (Bear, Connors, & Paradiso, 2008). Não existe mecanismo celular ou estrutura encefálica que, sozinhos sejam responsáveis por todo o aprendizado. Contudo, a forma como uma determinada informação é armazenada pode mudar ao longo do tempo (Bear et al., 2008).

Segundo Izquierdo (2004), a formação das memórias é adquirida de certa forma quando estamos emocionalmente envolvidos. Cada estado emocional se acompanha de um emaranhado de fenômenos hormonais e neuro-humorias. Designam-se neuro-humorais os fatos ou processos que envolvem a liberação de substâncias moduladoras da atividade nervosa no cérebro, tais como: noradrenalina, dopamina, serotonina, acetilcolina ou a beta-endorfina. Estados emocionais diversos ou de ânimo juntam-se de variadas taxas de liberação destas substâncias neuromoduladoras, que aumentam ou diminuem a capacidade de resposta de varias áreas cerebrais, as quais as que formam ou evocam memórias. Dentre os hormônios periféricos, que também são secretados no cérebro e modulam a atividade destas áreas, os corticóides e a adrenalina são as de maior conhecimento (Izquierdo, 2004).

De acordo com Bear et. al., (2008), as memórias são obtidas sob atos de determinados tônus cerebral dopaminérgico, serotonérgico, noradrenérgico ou endorfínico, e de um tônus hormonal paralelo. Tanto os moduladores quanto os hormônios em geral facilitam a formação das memórias agindo sobre mecanismos específicos nas áreas do cérebro, de certa forma incorporando informações.  Quando falamos da evocação das memórias elas são melhor evocadas quando o tônus neuro-humoral e hormonal em vigor no momento de sua aquisição se repete. Desta forma, em momentos de ansiedade excessiva, onde se libera muita dopamina e noradrenalina cerebral, e também adrenalina e corticóides na periferia, não só teremos facilidade em gravar aquele momento como evocá-lo, podendo evocar outras experiências assustadoras que sejam parecidas àquela ocasião (Izquierdo, 2004).

Ao evocar uma recordação, não evocamos somente memórias de eventos estressantes ou aterrorizantes, evocamos também memórias prazerosas. Nas memórias ligadas ao prazer haverá um emaranhado de processos neuro-humorais e hormonais similares àqueles que experimentam em outras ocasiões da mesma índole (prelúdios do ato sexual ou um excelente jantar em uma ocasião especial) (Izquierdo, 2004). Em outras palavras, a maioria das memórias fica em um estado latente, só revivendo pelo que chamamos de determinadas conjunções neuro-humorais e hormonais especificas de cada situação, entre elas: o medo, susto, pavor, amor, sexo, jantar (ocasiões especiais). Essas memórias latentes estão guardadas, não esquecidas, elas estão esperando somente um estímulo parecido ao que viveram para surgirem (Izquierdo, 2002).

As memórias são constituídas por células nervosas (neurônios), são armazenadas em redes de neurônios e são evocadas pelas mesmas redes neuronais ou por outras. São estruturadas pelas emoções, pelo nível de consciência e pelos estados de ânimo. Os principais reguladores da aquisição, da formação e da evocação das memórias são as emoções e os estados de ânimo. Sabe-se que diferentes memórias são ativadas ao evocar uma determinada vivência, no presente estudo as memórias relacionadas ao processamento da aprendizagem, da informação, das emoções e estados de ânimo serão abordadas. Dentre elas, memória não-declarativa, memória declarativa, memória de curta duração e memória de longa duração.

Memórias não-declarativas são as referentes a hábitos e capacidades. Normalmente motoras, sensoriais, sensórios – motoras ou eventualmente lingüísticas (como aprender tocar piano, andar de bicicleta, aprender a nadar e soletrar) e derivadas do aprendizado emocional, bem como formas elementares de aprendizado reflexo, tais como habituação, sensibilização, condicionamento clássico e operante.

Habituação e sensibilização são exemplos de aprendizado não-associativo (o sujeito aprende sobre as propriedades de um único estímulo, sendo exposto a esse estímulo repetidas vezes). Habituação é a repetição que um estímulo leva à supressão gradual da reação de orientação, revela-nos algo sobre a organização da própria percepção (Izquierdo, 2002). Na habituação um sujeito aprende sobre as propriedades de um estímulo benigno ou sem importância. Sensibilização é quando um sujeito aprende sobre as propriedades de um estímulo nocivo ou ameaçador, é através dela que as pessoas e até mesmo aos animais aprendem a melhorar seus reflexos defensivos em preparação para retirada ou fuga (Squire et al., 2003).

Aprendizado associativo refere aos condicionamentos clássicos e operantes. Um sujeito aprende sobre a associação entre dois estímulos – condicionamento clássico – ou sobre a relação de um estímulo com o comportamento do indivíduo – condicionamento operante (Squire et al., 2003).

Memórias declarativas são as memórias ligadas aos fatos, eventos, músicas, faces e conhecimentos que são memorizados, ou seja, todo conhecimento que um sujeito foi adquirindo ao longo de uma vida de aprendizado, experiência, conhecimento que pode potencialmente ser declarado, trazido a mente de uma forma verbal ou como imagem mental (Izquierdo, 2002; Squire et al., 2003). Ela é sempre explicita e diz respeito, com mais freqüência, a eventos autobiográficos e conhecimentos gerais, ela está disponível para evocação consciente. São freqüentemente fáceis de formar e também fáceis de esquecer (Dalgalarrondo, 2008).

A memória declarativa é responsável pelo modo aos quais codificamos, armazenamos, evocamos e esquecemos determinadas informações, nos mostra como de fato ela é e como funciona. Codificação é converter informação em um código, é a forma pela qual o material que encontramos recebe atenção, é processado e preparado para ser armazenado na memória. Não há regiões especificas para o armazenamento das memórias, ela parece ser armazenada no mesmo conjunto distribuído de estruturas encefálicas que estão ligadas na percepção inicial e no processamento do que será lembrado. Evocar uma memória não é necessariamente a reativação de vários fragmentos distribuídos que constituem a lembrança, dependendo da dica ou do fragmento de lembrança que esteja disponível, pode ser que apenas alguns fragmentos sejam ativados (Izquierdo, 2002). Em outras palavras ter uma memória intensa armazenada não quer dizer que posteriormente evocará essa memória com precisão. O estado de ânimo e da mente também podem influenciar o armazenamento da memória e a quantidade de lembranças que podem ser evocadas (Squire et al., 2003).

O fenômeno chamado esquecimento é fisiológico e desenvolve um papel adaptativo (Squire et al., 2003). Em parte, o que é esquecido deve-se aos mecanismos que formam e evocam as memórias e as quais são saturáveis. Constantemente, novas memórias são formadas e, assim, as memórias preexistentes devem ser esquecidas para dar lugar a novas memórias (Izquierdo, 2004). O esquecimento é uma arte necessária da memória.

As memórias de curto prazo são aquelas facilmente esquecidas, que duram segundos a horas e que são vulneráveis as perturbações (Bear et al., 2008). Elas retêm informação temporariamente, até que seja esquecida ou transmitida para memória de longo prazo. Também dependem de seqüências concatenadas de processos moleculares, distintos dos processos da memória de longo prazo, nas mesmas áreas do cérebro. Ela desempenha um importante papel no processamento verbal, permite manter uma conversa ou leitura (Izquierdo, 2002; Squire et al., 2003; Izquierdo, 2004). Ela foi subdivida por psicólogos cognitivos em dois principais componentes: memória imediata e memória de trabalho.

Memória imediata é a memória que pode ser mantida de forma ativa na mente, iniciando no instante que a informação chega. Ela tem uma capacidade limitada (pode manter aproximadamente sete itens) e se o seu conteúdo não for recapitulado, geralmente dura menos que 30 segundos. A extensão da memória imediata é chamada de memória de trabalho. Um objeto ou um acontecimento inicialmente pode ser representado na memória imediata e mantido na memória de trabalho, e por fim, perdurar como memória de longo prazo (Squire et al., 2003).

Memória de trabalho é uma memória temporária de armazenamento da informação, de capacidade limitada, e necessita de repetição para ser armazenada, mesmo que por pouco tempo, exemplo: ouvir um número telefônico, reter na mente e em seguida discá-lo. Ela não forma arquivos duradouros, desaparecem em segundos ou no máximo minutos (Bear et. al., 2008).

É primordial destacar que a memória de curto prazo não se refere somente as memórias imediatas e de trabalho, ela também refere a componentes posteriores da memória, até o momento da intensificação da memória estável de longo prazo. Deste modo, a memória de curto prazo pode durar de minutos, horas ou mais, muito além do ponto em que a informação é armazenada ativamente na mente.

Memórias de longo prazo são aquelas que podem ser lembradas durante dias, meses ou anos após terem sido armazenados, ou seja, é a capacidade de evocar informações e acontecimentos ocorridos há muito tempo, podendo durar por toda a vida (Bear et al., 2008; Dalgalarrondo, 2008; Squire et al., 2003). Acredita-se que as memórias de longo prazo relacionam-se tanto com o hipocampo quanto a amplas e difusas áreas corticais, sobretudo frontais, incluindo todos os outros lobos cerebrais, sobretudo em áreas corticais de associação (Kroll et al., 1997 apud Dagalarrondo, 2008).

1.3 Memórias Traumáticas

Alguns estudiosos discutem amplamente a existência de diferentes tipos de memórias e atribui às diferenças processuais cognitivas e afetivas inúmeras características que as definem em etiologia e funcionamento. No processo de formação da memória traumática, a memória declarativa semântica e episódica (autobiográfica) são responsáveis pelo registro do trauma, na medida em que as memórias declarativas são investidas de altos níveis de emoções experienciadas durante os eventos estressores (Caminha, 2005; Pergher et al., 2005; Schreiner, 2005; Kristensen, Gauer, Giovenardi, Parente, & Kaszniak, 2005).

O conceito de trauma teve os primeiros registros nos estudos realizados por Sigmund Freud, os quais trataram das repercussões psicológicas negativas em indivíduos que participaram da Primeira Guerra Mundial. O termo trauma era até então utilizado para referir acidentes corporais, sendo aplicado a fenômenos psicológicos, trazendo ao conceito de traumatismo psicológico a noção de casualidade e tratamento (Caiuby, Andreoli, & Andreoli, 2009).

 O primeiro estudo científico sobre trauma tornou-se importante com a Guerra do Vietnã, principalmente pela psiquiatria norte-americana. É a primeira vez que a psiquiatria voltou seus olhares para preparação psicológica dos soldados. Entretanto, a prevenção de manifestações psicológicas não foi alcançada após o retorno dos soldados, mesmo nos que não apresentaram alterações psíquicas durante os combates (Mello & Fiks, 2006). Em 1960, as manifestações mundiais contra a Guerra do Vietnã foram essenciais para a contestação proposta pela contracultura dessa época.  O mundo estava reprimido pelo movimento de “paz e amor” e a preocupação constante com os efeitos psicológicos da violência cresceu o cerco contra o envolvimento dos países em conflitos armados (Mello et al., 2006).  Esse movimento provavelmente foi primordial para o surgimento do diagnóstico de TEPT no DSM-III que já apresentava aspectos do diagnóstico atual do TEPT: pensamento intrusivo provocando a reexperiência do trauma, conduta de evitação e sintomas de hiperestimulação (Mello et al., 2006).

Para a teoria cognitivo-comportamental as experiências traumáticas são armazenadas nas memórias cognitiva, emocional e motora e são responsáveis por um padrão de estimulação de estruturas corticais e subcorticais associativas, viabilizando diversos estímulos sensoriais presentes no evento. As alterações decorrentes do trauma são definidas como “tentativas de resposta adaptativa à nova ordem imposta por eventos que desestruturam gerenciadores cognitivo-comportamentais, os esquemas (conjunto de crenças, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a nós mesmos e ao mundo). A repercussão é sentida não apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, nas cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afetivas, nos comportamentos e nas reações fisiológicas” (Knapp & Caminha, 2003).

A vivência traumática pode gerar alterações das crenças e dos esquemas pré-existentes dos indivíduos. Uma crença positiva, na capacidade do indivíduo em se defender, pode ser substituída por uma idéia de extrema vulnerabilidade após o evento estressor, bem como os esquemas quando negativos e disfuncionais são reforçados pelos eventos traumáticos (Schreiner, 2005). Assim, a formação dos esquemas após a situação traumática seria a resultante da capacidade do sujeito de processar a informação adequadamente, o que está diretamente relacionada à história de vida do sujeito.

1.4 Memórias Traumáticas e UTI

As memórias traumáticas são fenômenos heterogêneos, complexos e são armazenadas de formas distintas no cérebro diferentemente das memórias normais ((Van der Kolk, 1996 apud (Samuelson, Lundberg, & Fridlund, 2007b)). A ameaça a integridade física e psíquica é relacionada à formação de experiências traumáticas e conseqüentes memórias. Situações experimentadas, testemunhadas ou confrontadas pelo indivíduo, na qual houve ameaça à própria vida ou a vida de outro a ele afetivamente ligado, podem promover experiências traumáticas. Estas situações são essencialmente violentas, como acidentes naturais (enchentes, incêndios e soterramentos), acidentes automobilísticos, assaltos, seqüestros, estupros, entre outros. Dentre essas situações traumáticas, a experiência de estar gravemente enfermo e ter passado por internação em UTI, é considerada uma situação potencialmente traumática por ser ameaçadora a vida (Samuelson, Lundberg, & Fridlund, 2006).

Os fatores ambientais da UTI também contribuem para a construção do trauma, sabe-se que situações estressantes podem alterar a integridade física, psicológica e emocional dos pacientes, como: ausência de referência externa, intensa estimulação sonora, iluminação artificial constante, movimentação contínua das equipes e a restrição do campo visual fazendo com que os pacientes passem por uma experiência de privação sensorial, o que pode resultar em memórias dos pesadelos ou delirium (Dalgalarrondo, 2008; Almeida, 2006; Samuelson, Lundberg, & Fridlund, 2008; Jones et al., 2007; Zimmermann et al., 2006).

Alguns pacientes que estão em fase de recuperação da doença crítica estão susceptíveis as recordações desagradáveis do período de permanência na UTI (Capuzzo et al., 2001; Backman et al., 2001; van de Leur et al., 2004; Samuelson et al., 2006). Dentre as memórias de recordação da UTI estão às memórias de eventos estressantes, tais como: tubo endotraqueal, luzes, vozes, equipe, procedimentos, dor, barulho, pesadelos e alucinações. Em um estudo de revisão de 26 artigos realizado por (Stein-Parbury & McKinley, 2000), relataram que entre 30% a 100% dos pacientes poderiam recordar parte ou todo o período de permanência na UTI. Em outros estudos os pesquisadores encontraram uma taxa de 30% a 85% das recordações estressantes de UTI (Hupcey et al., 2000; Jones et al., 2001; Capuzzo et al., 2005; Schelling et al., 2003; Adamson et al., 2004; Larson, Weaver, & Hopkins, 2007; Corrigan et al., 2007; Samuelson, Lundberg, & Fridlund, 2007a; Roberts, Rickard, Rajbhandari, & Reynolds, 2007; Karlsson & Forsberg, 2008; Samuelson et al., 2008). As memórias de pesadelos e de delirium dos pacientes provenientes de UTI estão vinculadas ao Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (Jones et al., 2001; Capuzzo et al., 2005).

Por outro lado, alguns pacientes não têm nenhuma recordação do período de internação na UTI e essa prevalência varia de 23% a 65% (Jones et al., 2007; Capuzzo et al., 2001; Granja et al., 2005); (Ballard et. al., 2006; Haljamea, 1989ª e Granber et. al., 1998) apud  (Larson et al., 2007). A falta de recordação do período de internação em UTI esta relacionada à depressão, ansiedade, irritabilidade e isolamento social. Um estudo realizado por Backman et al. (2001), verificou a diminuição da ansiedade através da leitura de um diário, onde a equipe e familiares relataram tudo que estava acontecendo com o paciente durante o processo de internação na UTI.

Á fim de melhor compreender as memórias de UTI, Jones et. al., (2000) desenvolveram e validaram um instrumento o ICU Memory Tool (Intensive Care Unit Memory Tool) com o objetivo de detectar as memórias da UTI. Os autores classificaram as memórias de UTI em 3 grupos: memória real, memória de sentimento e memória ilusória.

As memórias reais são as de eventos concretos, efetivos da UTI, tais como: família, alarmes, vozes, luzes, rostos, tubo de respiração, aspiração, escuridão, relógio e sonda no nariz. Na maioria das vezes essas memórias são lembradas como incômodas, invasivas, sem comunicação por parte da equipe, falta de privacidade e muito barulho, causando sentimento de impotência (Russell, 1999 apud Roberts et. al., 2007). O índice de prevalência das recordações indesejadas da aspiração endotraqueal varia entre 44% a 60% ((Turner et., al., 1990, Rose et. al., 1999 apud (van de Leur, Zwaveling, Loef, & van der Schans, 2003). E em outro estudo 90% recordaram da ventilação mecânica como uma experiência desagradável (Larson et al., 2007).

Memórias de sentimento são aquelas relacionas ao sentimento do paciente durante a internação: o estado do paciente, sentir-se confuso, sentir-se triste, sentir-se ansioso / assustado, sensação de pânico e sentir dor. Nos últimos estudos realizados, o índice de recordação da dor variou entre 38,7% a 92% (Schelling et al., 2003; van de Leur et al., 2004; Boyle et al., 2004; Granja et al., 2005; Larson et al., 2007).

Referente às memórias ilusórias, estão relacionadas aos processos psíquicos. Atualmente o desenvolvimento de delirium em pacientes de UTI está bem documentado. (Marshall & Soucy 2003, Ely et. al., 2004, Roberts 2004 apud Roberts et. al., 2007). Delirium pode resultar em amnésia durante o período de confusão, privação do sono e o estado confusional agravado (Almeida, 2006); (Jones et. al., 2001). No entanto, oscilações do sono com interrupções constante da equipe são freqüentes na UTI, e são importantes para a formação das memórias episódicas. Memórias ilusórias ou delirantes são aquelas relacionadas a alucinações, pesadelos que são vivenciados pelos pacientes como vívidos e muito reais, tais como: sonhos ou até mesmo uma sensação que alguém estava tentando matá-lo (Ely et al., 2003).

Em um estudo realizado por Jones et. al. (2001) os pacientes que apresentaram sintomas relacionados com o TEPT foram aqueles que não tiveram recordações reais da UTI, no entanto, desenvolveram memórias ilusórias delirantes da UTI. Estudos indicam uma taxa de 46% a 75% de pacientes que desenvolveram memórias ilusórias durante o período de internação (Jones et al., 2001; Capuzzo et al., 2004; Roberts, Rickard, Rajbhandari, & Reynolds, 2006; Granja et al., 2005). O desenvolvimento do TEPT tem sido relacionado com o número de pacientes que recordam memórias ilusórias da sua experiência na UTI. A incidência de TEPT na UTI é de 15% a 38% dos casos (Boer et al., 2007). Os pacientes têm sintomas associados da memória auditiva, flashbacks onde revivem a dor, ataques de pânico, ansiedade, dificuldade de concentração, distúrbios do sono e pesadelos (Caiuby et al., 2008).

As memórias ilusórias também podem ser revividas por pacientes após alta da UTI como memórias traumáticas, onde os pacientes não conseguem manter o controle sobre essas memórias, não tendo domínio da situação e apresentando sentimento de impotência. Alguns pacientes relataram que os pesadelos são constantes, principalmente tendo sonhos de teor traumático, sofrendo despertares abruptos acompanhados de sensações de pânico e desespero, essas vivencias levam os pacientes a uma má qualidade de vida, pois vivem a maior parte do tempo aterrorizados (Corrigan et al., 2007). Em outro estudo os pacientes internados em UTI tiveram vários sonhos durante a ventilação mecânica, tanto sonhos ruins quanto bons. Os sonhos eram comuns entre os pacientes, de estar em uma estrada, nos aeroportos e em túneis, envolvendo sempre sentimentos de ser capturado, estar doentes ou presos em um buraco negro, sonharam também com equipe de saúde. Alguns pacientes descreveram que após o sofrimento da estadia na UTI eles procuram mudar seus hábitos de vida, começaram a experimentar uma mudança na percepção de si próprio. Descreveram sentimentos de estarem mais sensíveis e emocionalmente mais conscientes, esses pacientes estavam tentando obter o controle de suas vidas novamente, eles tinham dificuldades em relaxar, de concentrar de separar sonhos da realidade (Karlsson et al., 2008).

 Considerações finais                        

 De acordo com o presente estudo, foi possível detectar que a maioria dos pacientes que passaram por uma UTI descrevem essa experiência como estressante. As memórias evocadas por esses pacientes são únicas, independente de conseguir lembrar ou não do período de internação na UTI, essa experiência muda não só a rotina desses pacientes como a vida deles.

Os estudos mostram que as memórias ilusórias têm uma prevalência em torno de 46% a 75% dos pacientes durante internação em UTI e as descrevem na íntegra. Estas são consideradas fatores de risco para o desenvolvimento do trauma e de quadros emocionais graves como o TEPT (Samuelson et al., 2006; Samuelson et al., 2007b; Corrigan et al., 2007). A incidência de TEPT na UTI é de 15% a 38% dos casos (Boer et al., 2007). Embora tenha um campo vasto sobre os estudos relacionados à memória e ao TEPT, não se sabe ao certo porque algumas pessoas desenvolvem o trauma e outras não. (Mello et al., 2006).

Portanto, pesquisas relacionadas à representação simbólica das memórias traumáticas dos pacientes de UTI podem ser desenvolvidas a fim de estudar os processos psíquicos envolvidos no processo de formação da memória traumática de UTI, o que, por sua vez, pode contribuir para a compreensão das repercussões emocionais e seleção apropriada de técnicas psicoterápicas.

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versão impressa ISSN 1677-7409

Psicol. hosp. (São Paulo) vol.12 no.1 São Paulo jan. 2014

ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação da velocidade de processamento em uma amostra de crianças de 7 a 10 anos com e sem hipótese diagnóstica de TDAH

Processing speed assessment in a sample of 7- 10 year-olds children

Simone Alves El Hajj^I,1; Viviane Freire Bueno^I,2; Ana Luiza Costa Zaninotto^II,3; Mara Cristina Souza De Lucia^III,4; Milberto Scaff^IV,5

^ICentro de Estudos em Psicologia da Saúde – CEPSIC
^IIInstituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
^IIIDivisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
^IVDepartamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

RESUMO

Comparamos o desempenho de crianças com hipótese diagnóstica de TDAH ao de crianças saudáveis nos testes de velocidade de processamento da Escala de Inteligência Wechsler para crianças, 4ª edição (WISC-IV). Foram selecionadas dezesseis crianças, sendo 8 com hipótese diagnóstica de TDAH (Grupo TDAH) e 8 saudáveis (Grupo controle), de ambos os sexos, com idade entre 7 a 10 anos, provenientes do ensino público da cidade de Itatiba/SP. A velocidade de processamento foi avaliada pelos seguintes testes: Código, Procurar Símbolos e Cancelamento. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos. Concluímos que os resultados examinados por meio da escala SNAP-IV não apresentaram diferença estatística entre os grupos. Futuros estudos poderiam ampliar o número de participantes de modo a equilibrar o número de participantes por faixa etária.

Palavras-chave: Déficit de atenção, Hiperatividade, Velocidade de processamento, Crianças.

ABSTRACT

We compared the performance of children with diagnosis of ADHD to the healthy children on tests of the Wechsler Intelligence Scale for Children, 4th edition (WISC-IV) Processing Speed. We selected sixteen children, 8 with diagnosis of ADHD (ADHD group) and 8 healthy subjects (control group), of both sexes, aged 7-10 years, from the public schools of the city of Itatiba / SP. Processing speed was assessed by the following tests: Coding Browse Symbols and Cancellation. The results showed no significant difference between the groups we conclude that the results examined by SNAP-IV scale, no statistically significant difference between groups. Future studies could expand the number of participants in order to balance the number of participants of age.

Keywords: Attention deficit, Hyperactivity, Processing speed, Children.

 1. INTRODUÇÃO

Velocidade de processamento é a capacidade que o indivíduo tem em manter o foco atencional, em realizar rapidamente tarefas simples automatizadas em situações que necessitam manter a atenção (Primi, 2003). Geralmente, está envolvida em tarefas que exigem uma sustentabilidade da atenção refletindo na velocidade psicomotora e mental (Lopes, Nascimento, & Bandeira, 2005). Ou seja, ela é definida como a velocidade de conclusão de uma tarefa com precisão considerável. As avaliações de velocidade de processamento incluem tarefas diversificadas, como associar rapidamente os números com símbolos (por exemplo, codificaçãoWechsler Intelligence Scale for Children), buscando responder a metas específicas e nomeação rápida de estímulos visuais (Bidwell, Willcutt, DeFries, & Pennington, 2007; Jacobson et al., 2011; Wechsler, 2003; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005).

Sob a perspectiva do desenvolvimento humano, a capacidade de processamento das informações atencionais pode ser de interesse particular, sendo fundamental que o indivíduo tenha uma influência adaptável, funcionamento social e acadêmico normais para o desenvolvimento dos sistemas cognitivos e neuropsicológicos (Anderson, Godber, Smibert, Weiskop, & Ekert, 2004; Papalia, Olds, & Feldman, 2000). Deficiências nessas habilidades podem ter um impacto significativo no desenvolvimento da criança e sobre o prognóstico em longo prazo. Velocidade de processamento exige uma progressão gradual, com desenvolvimentos relacionados à atenção regulares documentados na literatura de seis anos à adolescência média (Anderson et al., 2004; Bidwell et al., 2007; Jacobson et al., 2011). A literatura sugere que os componentes de atenção que não são estruturados de acordo com desenvolvimento cronológico da criança ou nos casos de desenvolvimento acelerado são vulneráveis a deficiências e má funcionalidade cerebral (Andrade & Flores-Mendoza, 2010; Dennis, Wilkinson, Koski, & Humphreys, 1995).

Crianças com déficits associados à velocidade de processamento e decorrentes do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade/impulsividade (TDAH) têm sido descritas na literatura (Mulder, Pitchford & Marlow, 2011), pela sensação, percepção e ação que envolve um estado de preparação para resposta, incluindo a seleção de uma resposta adequada, que está relacionada com circuitos pré-motores e pré-frontais (Denckla, 1996; Wodka et al., 2007). O que parece ocorrer é que o tempo de início do estímulo à conclusão da resposta reflete, assim, em uma cadeia de eventos que podem ser desconstruídos, permitindo uma melhor identificação dos componentes de controle executivo da velocidade de processamento que são separáveis de registro sensorial, percepção e habilidade motora (Barkley, 2008; Jacobson et al., 2011)

A velocidade de processamento é, portanto, um fator promitente para déficit neuropsicológico do TDAH podendo afetar o desenvolvimento de habilidades acadêmicas mais complexas, como a compreensão da leitura (Barkley, 2008; Barkley & Murphy, 2008; Willcutt et al., 2005), diminuição de tarefas que avaliam função executiva (Goldman, Genel, Bezman, & Slanetz, 1998) e lentificação motora (Gonçalves, Pureza, & Prando, 2011).

O TDAH é uma condição neurobiológica do desenvolvimento tornando-se o transtorno neurocomportamental mais comum na infância (Barkley, 2008; Borja & Ponde, 2010; Lopes et al., 2005). Pesquisas internacionais (Brant & Carvalho, 2012; Jacobson et al., 2011) e algumas recentes no Brasil têm demonstrado que 3 a 8% das crianças entre 7 e 14 anos apresentam TDAH (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000; Rohde & Halpern, 2004; Rohde, Miguel Filho, Benetti, Gallois & Kieling, 2004).

Crianças, adolescentes e adultos com características do TDAH costumam ser considerados portadores de dificuldades crônicas como desatenção e/ou impulsividade/hiperatividade (Barkley, 2008). Há também um comprometimento das habilidades acadêmicas, ambiente familiar e social, ajustamento psicossocial e vida laborativa (Borja & Ponde, 2010; Rohde, Miguel Filho, Benetti, Gallois, & Kieling, 2004). Acredita-se que essas características iniciam muito cedo na vida dessas crianças, em um grau excessivo ou inadequado para a idade cronológica ou nível de desenvolvimento, havendo uma variedade de situações que excedam a capacidade de prestar atenção, restringir movimentos, inibir impulsos e controlar o próprio comportamento no que tange às regras, ao tempo e ao futuro (Barkley, 2008; Bidwell et al., 2007; Jacobson et al., 2011; Mulder, Pitchford, & Marlow, 2011).

O TDAH é diagnosticado através de entrevistas realizadas com os pais e professores, entrevistas clínicas de observação da criança e de acordo com os critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – DSM IV, DSM-IV-TR e DSM-V (Association, 2000, 2013; DSM-IV, 1993). Os sintomas devem estar presentes por, pelo menos, seis meses, comprometer o desempenho acadêmico e (ou) social, e ter início antes dos 7 anos de idade para ser caracterizado como transtorno (Association, 2000, 2013; Rohde et al., 2004). As crianças devem ter pelo menos seis sintomas de uma (ou ambas), do grupo critérios de desatenção e dos critérios de hiperatividade e impulsividade, enquanto que os adolescentes mais velhos e adultos (com idade acima de 17 anos) devem apresentar-se com cinco (Association, 2013).

Pesquisas mostram que crianças com TDAH apresentam uma diminuição da velocidade de processamento, em relação ao desenvolvimento típico, avaliado por uma ampla variedade de tarefas, incluindo: velocidade da grafia motora, medida pelo subteste Velocidade de Processamento – WISC-IV (Bidwell et al., 2007; Chhabildas, Pennington, & Willcutt, 2001; Rucklidge & Tannock, 2002; Willcutt et al., 2005), ou por testes Trail Making (Shanahan et al., 2006); velocidade de nomeação, medida pela nomeação automática rápida (RAN) (Rucklidge & Tannock, 2002) ou tarefas, como a nomeação de cores ou leitura de Stroop (Burgess et al., 2010; Lahey & Willcutt, 2010; Shanahan et al., 2006; Willcutt et al., 2012); e palavra com tempo de reação no desempenho contínuo ou tarefas Go-no-Go (Rucklidge & Tannock, 2002; Shanahan et al., 2006; Wodka et al., 2007).

Neste sentido, torna-se relevante uma pesquisa acerca da natureza e extensão das dificuldades apresentadas por crianças com TDAH e seu desempenho em atividades que avaliam a velocidade de processamento, de forma a fornecer subsídios aos profissionais, possibilitando intervenções que minimizem o impacto de tais déficits na vida dessas crianças.

Deste modo, o objetivo do presente estudo foi comparar o desempenho de crianças de 7 a 10 anos com hipótese diagnóstica de TDAH (grupo experimental) em testes de velocidade de processamento ao de crianças saudáveis (grupo controle). Esperamos que crianças com TDAH apresentem uma velocidade de processamento mais rebaixada em comparação às crianças saudáveis, uma vez que a literatura traz estudos que demonstram um pior desempenho em velocidade de processamento em crianças com TDAH (Barkley, 2008; Denckla, 1996; Goldman et al., 1998; Jacobson et al., 2011; Wodka et al., 2007).

2. METODOLOGIA

2.1 Participantes

Este trabalho consiste de um estudo transversal comparativo para verificar velocidade de processamento. Foram selecionadas oito crianças com hipótese diagnóstica de TDAH (grupo experimental) e comparadas com oito crianças saudáveis (grupo controle), todas as crianças eram provenientes do ensino público. O grupo experimental foi formado por 8 crianças (2 meninas e 6 meninos) com faixa etária entre 7 e 10 anos, com média de 7,88 e desvio padrão 0,89 com hipótese diagnóstica de TDAH, de acordo com os critérios do questionário Swanson, Nolan e Pelham-IV,  denominado SNAP-IV. O grupo controle foi selecionado por 8 crianças (3 meninas e 5 meninos) com faixa etária entre 7 e 10 anos, com média de 7,78 e desvio padrão 1,06.

Critérios de inclusão:

- Ensino público, cursando entre 2º e 6º ano fundamental, período integral, onde todas as crianças do grupo experimental e controle foram avaliadas por meio do questionário SNAP-IV, desenvolvido para avaliação de sintomas do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentes. O questionário foi preenchido pelos professores, o qual avalia a intensidade dos sintomas listados no Manual de Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais (DSM-IV) para o TDAH (critério A);

- Apresentar idade e escolaridade compatível com o propósito do estudo;

- Grupo controle não apresentar histórico de dificuldades de aprendizagem ou qualquer Diagnóstico psicológico, psiquiátrico ou neurológico, tais como deficiência intelectual e TDAH;

- Grupo experimental, crianças com hipótese diagnóstica de transtorno de déficit de atenção, hiperatividade/impulsividade.

2.2 Instrumentos

Os instrumentos utilizados nesse estudo foram escolhidos de modo a possibilitar a validação do teste “Matrizes coloridas de Raven – Escala Especial” e dos subtestes “Código”, “Procurar Símbolos” e “Cancelamento” do índice “Velocidade de Processamento” da Escala de Inteligência Wechsler para crianças, 4ª edição, para a população brasileira de 6 a 11anos e 11 meses.

No estudo atual, foram aplicados apenas os testes que avaliam a velocidade de processamento.

- Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (Colored Progressive Matrices – CPM): Trata-se de um teste não verbal para avaliação da inteligência, especificamente do fator “g”, proposto por Spearman (1904). A Escala Especial indica o grau de desenvolvimento ou de deterioração da capacidade de observação e de clareza de pensamento (Sisto, Rueda, & Bartholomeu, 2006). Avalia dois componentes do fator “g”: capacidade edutiva (avaliada pelo Raven) e capacidade reprodutiva. A atividade mental edutiva envolve a capacidade de extrair um significado (um sentido, uma lógica) de uma situação confusa. Ir além do que é dado, perceber o que não é imediatamente óbvio. A atividade mental reprodutiva inclui a lembrança e a reprodução de materiais que constituem uma base cultural de conhecimentos (Sisto et al., 2006).

- Código: apresenta duas formas, A e B. Forma A: avalia o desempenho de crianças de 6 e 7 anos, atribui 1 ponto para cada forma desenhada corretamente, deve-se atentar aos pontos de bonificação por execução perfeita, senso tempo de execução 120 segundos. A Forma B avalia desempenho de crianças de 8 a 16 anos, com total de pontos brutos como o número de símbolos desenhados corretamente no intervalo de 120 segundos. Sendo que Código B não tem pontos de bonificação. Avalia memória de curto prazo, aprendizado, percepção visual, coordenação visual e motora, amplitude visual, flexibilidade conectiva, atenção e motivação (Wechsler, 2003).

- Procurar Símbolos: apresenta duas formas, A e B. Forma A avalia o desempenho de crianças de 6 e 7 anos e a forma B avalia o desempenho de crianças de 8 a 16 anos, com tempo de execução de 120 segundos para cada forma. Contendo registro dos números de respostas corretas e de respostas incorretas no final de cada página do Protocolo de Respostas, nos espaços identificados com C (Corretas) e I (Incorretas). Se o total de pontos brutos for igual ou inferior a 0, considerar o total como 0. Avalia memória visual de curto prazo, coordenação visual e motora, flexibilidade cognitiva, discriminação visual e concentração (Wechsler, 2003).

- Cancelamento é composto por dois itens: um com estímulos visuais montados de forma aleatória e outro montado de forma estruturada, sendo o tempo de execução 45 segundos para cada item. A pontuação é verificada através da subtração do número de respostas incorretas do número de respostas corretas. Se o valor da diferença do item for 60 ou mais, atribuir os pontos de bonificação por tempo de execução. O total de pontos brutos do subteste Cancelamento é a soma dos pontos brutos do Item1e do Item 2. Se o total de pontos brutos for igual ou inferior a 0, considera-se o total como 0. Avalia atenção visual seletiva, vigilância ou negligência visual (Wechsler, 2003).

- SNAP-IV é composto de 18 questões que englobam perguntas relativas a nove sintomas de desatenção, seis de hiperatividade e três de impulsividade, sendo as duas últimas categorias englobadas num único domínio (hiperatividade/impulsividade) (Bastos, Santos, Andrade, & Mattos, 2012; Mattos, Serra-Pinheiro, Rohde, & Pinto, 2006).

2.3 Procedimento

Esta pesquisa faz parte de um projeto intitulado “Avaliação cognitiva de estudantes da educação básica”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP/ COSEPE sob o nº 1806-13 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco CAAE sob o nº 0208.0.142.000-09.

As crianças foram recrutadas em escolas públicas, das cidades Itatiba e Jundiaí do estado de São Paulo. Os pais/cuidadores de cada criança foram informados sobre os objetivos desse estudo e responderam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Responderam uma breve entrevista a respeito da criança, se essa apresenta dificuldades escolares, se houve alguma repetência, se existem outros tipos de queixas. Foi utilizada apenas uma sessão de no máximo 40 minutos com cada criança.

3. RESULTADOS

A amostra foi composta por 16 crianças do ensino público com média de idade de 8,69 (DP = 0,94), média de 3,75 de escolaridade do ensino fundamental (DP = 0,93) e média de gênero de 1,31 do sexo masculino (DP= 0,47). Sendo utilizada a escala SNAP-IV para rastreio do TDAH.

O grupo TDAH foi composto por 8 crianças, sendo 2 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, com idade média 8,75 e desvio padrão 0,88. O grupo controle foi composto por 8 crianças, sendo 3 do sexo feminino e 5 do sexo masculino, com idade média 8,63 e desvio padrão 1,06.

A caracterização demográfica para cada grupo está descrita na tabela 1. Não houve diferença entre os grupos nas variáveis demográficas e quoeficiente de inteligência (ps > 0,33), demonstrando a homogeneidade entre os participantes. Portanto, qualquer diferença encontrada no desempenho dos testes não poderia ser atribuída a essas características. Em termos dos testes de atenção, verificamos também que não houve alterações nas variáveis (ps > 0,43).

 4. DISCUSSÃO

Neste estudo foi comparado o desempenho entre dois grupos de crianças, um grupo experimental com crianças com hipótese diagnóstica de TDAH e um grupo controle com crianças sem TDAH, todas as crianças eram provenientes de uma escola pública do interior de São Paulo. Foi avaliado se as crianças do grupo experimental apresentariam pior desempenho em tarefas de velocidade de processamento, comparado ao desempenho obtido por crianças saudáveis.

Mediante os resultados examinados por meio da escala SNAP-IV, não foi observada diferença estatística nos grupos, o que corrobora os resultados encontrados utilizando somente escalas como rastreio para TDAH (Benczik, 2000), escala Conners (Barbosa, Dias, & Gaião, 1997; Rohde, Barbosa, Tramontina, & Polanczyk, 2000), o K-SADS-E (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children – Epidemiological Version (Kaufman et al., 1997>). Esses resultados nos alertam para o uso de investigações detalhadas para o fechamento do diagnóstico TDAH, levando a entender a dinâmica dos sintomas e o funcionamento do paciente, bem como compreender sua conduta numa perspectiva do desenvolvimento (Barkley, 2008). A questão a ser discutida não é se a escala SNAP-IV utilizada neste estudo é eficiente ou não, e sim, que avaliação neuropsicológica deve ser investigada por todas as vertentes e não somente por um único instrumento.

O uso de escalas e de testes neuropsicológicos auxilia para o esclarecimento do diagnóstico e para o planejamento de uma intervenção, contudo, não devemos nos deter somente a esses instrumentos (Andrade & Flores-Mendoza, 2010; Klein & Lamprecht, 2013). Desta forma, o processo investigativo para se fechar o diagnóstico TDAH é um conjunto de processos, o qual envolve: avaliação clínica, instrumentos neuropsicológicos, experiência profissional, contribuição familiar e escolar (Andrade & Flores-Mendoza, 2010; Barkley, 2008; Klein & Lamprecht, 2013; Martins, Tramontina, Rohde, Rohde, & Mattos, 2002).

Embora os nossos resultados não tenham sido significantes comparando índices altos da escala SNAP-IV e piores resultados em provas de velocidade de processamento, alguns estudos contrariam nossos achados. Alguns pesquisadores encontraram resultados significantes (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001; Derefinko et al., 2008; Klorman et al., 1999; Oosterlaan, Scheres, & Sergeant, 2005), os quais mostraram que quanto maiores os escores encontrados em escalas subjetivas que avaliam TDAH, maior é o tempo de reação e o número de erros nas tarefas, principalmente para o fator desatenção (Barkley, 1997; Chhabildas et al., 2001; Derefinko et al., 2008). Esses achados corroboram os resultados realizados por Andrade e Flores-Mendoza (2010), eles identificaram resultados mais elevados e significativos na escala de TDAH preenchida por professores, especificamente para sub-escala déficit de atenção.

Nos resultados observados no grupo TDAH, as crianças apresentaram piores rendimentos nos subtestes do WISC-IV – código, procurar símbolos e cancelamento – comparados com crianças do grupo controle, entretanto, não houve diferença significativa entre os grupos. Embora nossos achados não tenham encontrado resultados significativos entre os grupos, algumas pesquisas mostram que crianças diagnosticadas com TDAH tendem a apresentar baixo desempenho em tarefas de velocidade de processamento (Ignacio, Gonsalez, Almeida, Andrade, & Monteiro, 2008; Jacobson et al., 2011; Snow & Sapp, 2000).

 5. CONCLUSÃO

Concluímos que os resultados examinados por meio da escala SNAP-IV não apresentaram diferença estatística entre os grupos. Uma limitação deste estudo, contudo, deve ser resaltada: a amostra de estudos futuros poderia ser composta por um número maior de sujeitos, aumentando, assim, a probabilidade de êxito na realização de inferências e no estabelecimento de prováveis relações entre as variáveis. Futuros estudos poderiam ampliar o número de participantes de modo a equilibrar o número de participantes por faixa etária.

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Endereço para correspondência
E-mail: simoneaassis@gmail.com

Delirium in the Intensive Care Unit: the complexity of the phenomenon and possible interventions

El Hajj, S.A; Caiuby, A.V.S;

RESUMO

Introdução: Delirium é uma síndrome clínica caracterizada por rebaixamento súbito do nível de consciência. É uma desordem comum entre os pacientes mais velhos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por causa da idade avançada, doença crítica e múltiplas intervenções e procedimentos médicos.

Objetivo: Descrever o levantamento do delirium em UTI, seus fatores de risco, sua prevalência e prevenção em pacientes adultos. Analisar as propostas de detecção e intervenção. Método: Quarenta e dois artigos em base de dados eletrônica (PubMed, Medline, Lilacs e Scielo) foram incluídos, bem como 5 livros sobre o tema. Os trabalhos foram publicados nos últimos 11 anos (1997-2008).  Resultados: A prevalência do delirium em UTI varia de 19% a 87%. Os fatores de risco podem ser divididos em três categorias: manifestações agudas da doença; idade ou doenças crônicas; e fatores iatrogênicos ou ambientais. Prevenção ocorre com a identificação dos fatores de risco e a neutralização dos fatores desencadeantes, bem como a antecipação dessa síndrome através de cuidados. Conclusão: Os resultados obtidos vão de encontro ao objetivo proposto neste estudo, que é intervir na identificação dos fatores de risco e na prevenção do delirium em UTI. Contudo, não foi encontrado nenhum artigo relacionado à intervenção psicológica de pacientes que desenvolveram delirium em UTI. O tratamento requer multifacetas, que abordam tanto os esforços interdisciplinares quanto as causas e os sintomas.

Palavras-chave: Delirium; Unidade de Terapia Intensiva; Diagnostico; Epidemiologia; Fenômeno; Psicopatologia; Prevalência; Prevenção; Fatores de Risco; Tratamento; Psicologia.

ABSTRACT

Introduction: Delirium is a clinical syndrome characterized by sudden lowering of the level of consciousness. It is a common disorder among older patients in the Intensive Care Unit (ICU) because of advanced age, critical illness and multiple interventions and medical procedures. Objective: To describe the lifting of delirium in the ICU, the risk factors, the prevalence and prevention in adult patients. Review proposals for detection and intervention. Method: Forty-two articles in electronic database (PubMed, Medline, Lilacs and Scielo) were included, as well as 5 books on the subject. The work was published in the last 11 years (1997-2008). Results: The prevalence of delirium in the ICU ranges from 19% to 87%. The risk factors can be divided into three categories: acute manifestations of disease, age or chronic diseases, and iatrogenic or environmental factors. Prevention occurs with the identification of risk factors and neutralizing the triggering factors and the anticipation of this syndrome by means of care. Conclusion: The results are against the proposed objective in this study, which is involved in the identification of risk factors and prevention of delirium in the ICU. However, not found any articles related to psychological intervention for patients who developed delirium in the ICU. The treatment requires multi-faceted approach to interdisciplinary efforts in both the causes and symptoms.

Key-Words: Delirium; Intensive Care Unit; Diagnosis; Epidemiology; Phenomenon; Psychopathology; Incidence; Prevention; Risk Factors; Treatment; Psychology.

Historicamente o delirium foi uma das primeiras doenças mentais descritas na literatura médica. Nos trabalhos de Hipócrates (460-366 a.C.), encontram-se inúmeras referências ao conjunto de sintomas que hoje chamamos de delirium. Portanto, apesar de ser uma entidade nosológica caracterizada há mais de 2.500 anos, continua sendo mal compreendida do ponto de vista fisiopatológico ^(1;2). O uso da palavra delirium foi relatado para mais de 30 estados patológicos, dentre eles: encefalopatia metabólica, psicose tóxica, psicose exógena, alterações agudas do nível de consciência, entrando na nosografia psiquiátrica de forma sistemática somente em 1980, com a publicação da terceira edição do “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III), pela Associação Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, 1980) ⁽¹⁾. 

O termo delirium deriva do latim “delirare“, que significa, literalmente, “estar fora do lugar”. No entanto, seu significado figurado é “estar insano, confuso, fora de si”. A palavra delirium foi provavelmente introduzida na literatura médica no século I d.C. por Celsus, sendo usada tanto para descrever estados de agitação, como de sonolência excessiva decorrente de distúrbios mentais. Seu significado permaneceu ambíguo até o início do século XIX, pois o termo delirium era empregado como designação geral de loucura, mas também se referindo às perturbações mentais agudas associadas a doenças febris ⁽¹⁾.

De acordo com os médicos gregos e romanos, as doenças mentais eram classificadas em três categorias principais: frenites, melancolias e manias. As frenites eram categorizadas como transtorno mental agudo, habitualmente associado a estados febris, com alterações cognitivas comportamentais, agitação psicomotora e alterações do ciclo sono-vigília, condizendo, portanto, com a condição clínica muito semelhante às definições do delirium atualmente. ⁽¹⁾

No final do século XVII os sintomas do delirium já estavam bem definidos, mas sua terminologia mantinha-se inconsistente e confusa. Até final do século XVIII delirium significava loucura, enquanto frenite referia-se a delirium associado à febre ou doenças sistêmicas ⁽¹⁾. Em meados do século XVIII, a palavra delirium foi definida em dois dicionários médicos como: incapacidade dos órgãos dos sentidos realizarem suas funções como usualmente fazem, de forma que a mente não consegue avaliar e compreender a realidade externa como tal, como ocorre na febre, que acelera o sangue e altera a sua secreção no cérebro, prejudicando, assim, todo o sistema nervoso (mania ou loucura estava relacionada ao delirium sem febre).  James (1745), descreveu em seu dicionário médico, a relação entre o delirium e as alterações do ciclo sono-vigília, acreditando que um sono tumultuado, entrecortado, poderia corresponder às primeiras manifestações do delirium ⁽¹⁾.

James Sims (1799), no final do século XVIII, publicou um artigo médico sobre o delirium, no qual o diferenciava da loucura, e também o subdividia em duas variantes clínicas: hipoativo (apático) e hiperativo (agitado), de acordo com o estado de alerta e o comportamento motor do indivíduo ⁽¹⁾. Podemos dizer que, pela primeira vez, o delirium recebe uma atribuição única, sem ser confundido com loucura ou confusão como até então.

Apesar do progresso na denominação e classificação do delirium, esta condição continuava sendo mal diagnosticada, e pouco se sabia a respeito de sua epidemiologia, patogênese e fisiopatologia. No século XX, particularmente no período dentre 1940 e 1946, Romano e Engel (1944) realizaram estudos pioneiros sobre a sua fisiopatologia e correlacionaram os dados clínicos, psicológicos e eletrencefalográficos de pacientes portadores de delirium secundário a várias doenças sistêmicas, onde concluíram que: o delirium era um transtorno do nível de consciência, o que se evidenciava pelo desempenho precário desses indivíduos em testes congnitivos; a síndrome dependia da presença de uma quebra da homeostase cerebral que se evidenciava pela lentificação generalizada dos traçados eletrencefalográficos ^(1;2).

Como mencionado anteriormente somente em 1980 com a publicação da terceira edição do “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III), pela Associação Psiquiátrica Americana que o delirium foi de fato conceituado e que permanece até a presente data (American Psychiatric Association, 1980) ⁽¹⁾. Delirium é uma síndrome neuro-comportamental caracterizada por um comprometimento agudo da consciência, geralmente visto em associação com comprometimentos globais das funções cognitivas, distúrbio da atenção e do ciclo sono-vigília e atividade psicomotora anormalmente elevada ou reduzida. Esta perturbação desenvolve-se em curto período de tempo, normalmente horas a dias, tendendo a flutuar no decorrer do dia ^(2-5).

Os critérios diagnósticos do delirium na CID-10 são:

•  Nível de consciência: comprometimento de distração a coma e atenção (capacidade reduzida para direcionar, focar, manter e mudar o foco de atenção);
• Cognição: perturbação da percepção, incluindo distrações, ilusões e alucinações; comprometimento da capacidade de abstração e compreensão; delírios pouco estruturados e fugazes; dificuldade para aprender informações novas e relativa preservação da memória remota; desorientação quanto a tempo e, ocasionalmente, local e pessoa.

Observam-se alterações da consciência e da atenção, déficits cognitivos específicos (desorientação temporo-espacial, comprometimento da memória, do pensamento e do juízo), alterações da sensopercepção (alucinações ou ilusões visuais, auditivas etc.), perturbações da psicomotricidade, com ou sem presença de distúrbios autossômicos (tremores, nistagmo e liberação de esfincteres), do comportamento (apatia e agitação) e do humor ^(4;6).

 A avaliação direta do estado de consciência nem sempre é fácil, embora a identificação dos pólos extremos de consciência (vigília e coma) seja relativamente simples. Por esse motivo, o nível de consciência é, com freqüência, medido de forma indireta, por meio da avaliação da atenção, pois pacientes com rebaixamento do nível de consciência têm dificuldades para manter e controlar o foco de atenção ⁽⁷⁾.

Delirium é uma desordem comum entre os pacientes mais velhos em unidade de cuidados intensivos (ICU) por causa de sua idade avançada, doença crítica, e múltiplas intervenções e procedimentos médicos ^(4;8;9). Estudos mostram que pacientes em ventilação mecânica estão em risco para o desenvolvimento do delirium, devido a múltiplas doenças do sistema orgânico, co-morbidez e medicamentos ^(9;10).

A fim de discutir as possíveis intervenções para o desenvolvimento do delirium uma revisão foi realizada.

Método

O presente estudo foi realizado através de busca em base de dados eletrônica (PubMed, Medline, Lilacs e Scielo) nos últimos 12 anos (1997 e 2008). A estratégia de pesquisa incluiu as palavras-chave: “Delirium” or “Unidade de Terapia Intensiva” or “Prevalência” or “Prevenção” or “Fatores de Risco” or “Psicologia”, bem como pesquisa em artigos nos principais jornais em geral; 5 livros de psiquiatria publicados nos últimos 12 anos e uma revisão das referências citadas dentro destas fontes. Devido à variabilidade na qualidade metodológica de pesquisa em delirium, os artigos foram selecionados para inclusão por uma avaliação da utilidade e validez dos estudos. Foram excluídos do estudo trabalhos relacionados à delirium infantil, adolescência, demência, problemas neurológicos e psicoses.

Resultados

Foram revisados para esta analise 72 artigos, 30 artigos foram excluídos, ou por não serem realizados por pacientes de UTI, por serem realizados com crianças e adolescentes, demência, problemas neurológicos e delirium por fator de álcool. Portanto, foram incluídos neste estudo 42 artigos.

 Prevalência e Incidência

Delirium é uma complicação freqüente de doenças físicas, afetando 10 a 45% dos pacientes internados com idade avançada, com doenças graves como o câncer ou que são submetidos a procedimentos cirúrgicos ⁽¹¹⁾. Esta síndrome ocorre em aproximadamente 10 a 25% de todas as admissões agudas ao hospital geral ⁽¹²⁾. Nos pacientes idosos a freqüência é mais elevada, 20% a 40% ⁽¹²⁾. O delirium também tem sido associado a elevados custos hospitalares em UTI, que parecem aumentar linearmente com a sua gravidade ⁽¹⁰⁾. O quadro confusional agudo é uma síndrome muito comum em pacientes internados, ocorrendo 10 e 18% dos casos ⁽⁷⁾. Essa prevalência é maior se considerarmos grupos específicos, como idosos, pacientes internados em UTI e unidade de queimados.

Apesar da elevada taxa de incidência, a ocorrência de delirium nem sempre é detectada. Vários estudos relataram que entre 32% e 67% dos pacientes com delirium não foram identificados pelos seus médicos ^(5;13;14).  A ausência de reconhecimento pode ser resultado de várias hipóteses: o delirium nem sempre é visto como uma importante síndrome clínica, porque ele é muito variado e as múltiplas etiologias desafiam o modelo clássico de doença para procurar uma única causa; muitas vezes o delirium é visto como aspecto de agitação, alucinações e comportamentos inadequados; o diagnostico é confundido com a presença de letargia, atividades diminuída e do curso flutuante do delirium ⁽¹²⁾.

Os subtipos de delirium são categorizados pelas atividades psicomotoras, tais como: hipoativo, hiperativo ou misto. Os subtipos hipoativos ou silenciosos que correspondem a 94% dos casos são manifestados por diminuição da atividade mental e desatenção e freqüentemente não é reconhecido pelos médicos e pela equipe de enfermagem. Já nos casos dos pacientes hiperativos ou agitados, costumam ser identificados com a síndrome da unidade de terapia intensiva ou como a “psicose da UTI” ⁽¹⁵⁾. Na realidade trata-se de um quadro de delirium com agitação (7).

Delirium em UTI

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o local designado para pacientes em condições médicas graves, onde se oferecem maiores possibilidades de cuidado a esses pacientes. A estadia na UTI pode ser considerada um evento de vida desgastante, tendo em vista que a admissão é geralmente em função de uma condição crítica ou mesmo risco de vida ^(16;17). Essas unidades de tratamento são consideradas agressivas, invasivas e estressoras pelos pacientes. Esta situação, associada às debilidades físicas desses pacientes e à alta intensidade e complexidade de situações e eventos faz com que síndromes psiquiátricas como depressão, ansiedade e delirium sejam bastante freqüentes ^(4;18).

Outros estudos mostram que pacientes em UTI possuem pouco controle e influência no ambiente, em virtude da falta de privacidade, dependência, monotonia, dificuldade em se orientar, estímulos permanentes por monitores, tratamento e interrupções freqüentes de seu sono ^(9;18-21). Pacientes em UTI, com alguma freqüência são mantidos em estado de sedação e, durante o período de recuperação progressiva da consciência, deparam-se com uma série de características desse ambiente que podem provocar ou exacerbar quadros clínicos similares aos de pessoas submetidas à experiência de privação sensorial, em que predominam ilusões e alucinações, especialmente as visuais ⁽¹⁸⁾

A prevalência de delirium em pacientes críticos varia entre os diversos estudos, de 19% a 87% dos pacientes internados em UTI ^(15;17;20), em uso de ventilação mecânica, porém, apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados ^(22;23). O delirium tem sido associado ao maior tempo de permanência do paciente no hospital e ao aumento da mortalidade ⁽²⁴⁾. O conhecimento dos efeitos do delirium a longo prazo é extremamente limitado. O diagnóstico de delirium, na maioria dos casos não é óbvio, a retirada da sedação pode manifestar tanto a confusão quanto agitação ⁽²⁵⁾.

A verdadeira incidência de delirium na UTI é desconhecida. Vários termos têm sido utilizados na literatura para descrever esta condição, incluindo a síndrome de cuidados intensivos ou “psicose de UTI” ⁽²⁵⁾. A falta de uma ferramenta analítica, que pode ser usada pela equipe de UTI para diagnosticar a doença, em pacientes que não são capazes de comunicar, tem dificultado a coleta de dados úteis ^(17;25). Estimativas descritas na literatura sugerem que a incidência de delirium, em pacientes cirúrgicos em terapia de cuidados intensivos é de 40% ⁽²⁶⁾, a incidência pode ser tão alta como 60% nos pacientes mais velhos ⁽¹³⁾.

Alguns estudos realizados até a presente data têm mensurado delirium em UTI em um ponto no tempo, avaliam somente durante um período de 24 horas ⁽⁹⁾. Entretanto, a natureza do delirium é flutuante, este curso flutuante limita a sensibilidade de detecção do delirium, ou seja, a alteração do nível de consciência pode ocorrer antes ou depois da avaliação, o que pode resultar em subestimação da prevalência global de delirium ^(9;17). A falta do reconhecimento do delirium pela equipe cuidadora é de 31% dos casos ⁽²⁷⁾, que está associado a outros estudos prévios ⁽²⁸⁾. Esse estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva, com uma maior supervisão da equipe médica e de enfermagem, o esperado era uma porcentagem menor de subdiagnóstico, o que enfatiza a necessidade de buscar freqüentemente esse transtorno e capacitar à equipe cuidadora na sua detecção precoce. Para contornar este problema, têm sido realizados estudos que buscam avaliar delirium várias vezes durante o dia na UTI ^(29;30).

O Confusion Assessment Method (CAM) está sendo usado como método de referência para avaliação do delirium e integra quatro características de suma importância que constituem a definição de delirium, como, alteração do nível de consciência, mudança aguda da linha de base ou curso flutuante, inatenção e pensamento desorganizado ^(9;31). O método CAM foi adaptado e desenvolvido inicialmente para médicos não-psiquiatras com o objetivo de identificá-lo em pacientes incapazes de se comunicar verbalmente ⁽³²⁾. O CAM-ICU foi validado em três grandes estudos de coorte com pacientes de UTI contra avaliações peritas em delirium, e foi estruturado para ter uma sensibilidade de 95-100%, uma especificidade de 89-93%, e alta confiabilidade inter observar ^(22;33;34).

Um estudo investigou os métodos de classificação do CAM – ICU e método gráfico de base, onde enfermeiros aplicariam os dois métodos em vários períodos do dia. Verificou-se que o método gráfico de base tem uma sensibilidade de 64% e uma especificidade de 85% ⁽²⁸⁾. A precisão preditiva positiva do método de base – gráfica foram 87%, o que é muito superior a 39% reportados em uma não população de UTI e provavelmente está relacionada com a maior prevalência de delirium na UTI. Esse estudo confirma a natureza flutuante do delirium. Um estudo utilizou instrumentos do CAM – ICU sendo aplicado pela equipe de enfermagem em vários turnos durante o dia. Concluíram que a prevalência de delirium (80%) é semelhante a outras pesquisas relatadas sobre delirium em UTI (40-87%) ^(9;33;35;36).

Um estudo envolvendo 178 pacientes com idade entre 60 anos ou mais, admitida na UTI médica em Yale – New no Hospital de Haven entre 3 de Setembro de 2002 à 30 de Setembro de 2003 ⁽⁹⁾. Estes participantes tiveram 1457 avaliações diárias durante sua permanência na unidade de terapia intensiva. Esses pacientes foram submetidos aos métodos de CAM (tirar – Confusion Assessment Method) e uma análise validada demonstrativa de gráfico a escala RASS (Richmond Agitation Sedacion Scale) para o diagnóstico de delirium na UTI.

O Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS) foi utilizada para avaliar estado de sedação. O RASS é uma escala de classificação de dez pontos com quatro níveis de agitação, cinco níveis de sedação, e um nível de calma, pacientes desperto ^(37;38). Neste estudo os instrumentos foram aplicados por enfermeiros treinados, tanto do CAM quanto RASS. Os autores desenvolveram uma investigação algoritma para melhorar a detecção do delirium em pacientes gravemente doentes de UTI, utilizando revisão gráfica para complementar o instrumento CAM-ICU ⁽⁹⁾. Os enfermeiros executaram investigação do CAM-ICU em turnos durante o dia. Quando realizaram análise de mudança de documentação gráfica verificaram que apenas alguns tinham documentação gráfica nos turnos de dia, enquanto os restantes foram documentados somente à noite ou inicio da noite ou uma combinação de deslocamentos. Isto explica a natureza flutuante do delirium. Verificaram que 153 participantes (80%) tinham delirium em algum período durante a estadia na UTI.  Os 178 pacientes tiveram 1457 avaliações diárias durante a sua permanência na UTI. Todas as análises no referido estudo são apresentadas como paciente-dia. De 1457 pacientes-dia, 929 (64%) foram classificados como delirantes ⁽⁹⁾.

A prevalência do delirium em UTI nesse estudo realizado por Pisani ⁽⁹⁾, vai de encontro com outros estudos realizados (40-87%) ^(22;35).  Entretanto, estudos mostram que apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados ⁽²³⁾. Em um outro estudo com 275 pacientes em ventilação mecânica, admitidos entre fevereiro de 2000 e maio de 2001, foram avaliados durante 2158 dias em UTI e também submetidos aos métodos de CAM-ICU para o diagnóstico de delirium ⁽²⁴⁾. A partir deste estudo, pôde-se concluir que o delirium está associado ao maior tempo de permanência do paciente no hospital e ao aumento da mortalidade. O seu desenvolvimento foi associado a aumento de três vezes do risco de morte, após controle de comorbidades preexistentes, a gravidade da doença e ao uso de medicações sedativas e analgésicas.

Atualmente, poucos intensivistas seguem uma rotina examinando seus pacientes para checar o delirium ⁽³⁹⁾. Segundo os estudiosos, o delirium hiperativo é fácil notar, a identificação pode ser mais difícil com o delirium hipoativo que ocorre mais freqüentemente. Pode haver também alguma discussão sobre o tratamento, alguns intensivistas e psiquiatras preferem adaptar uma abordagem “esperar para ver”, parcialmente baseado no medo dos efeitos secundários do tratamento com antipsicóticos como o haloperidol. Esta atitude pode ter uma maior prevalência quando um paciente tem delirium hipoativo, que é menos “visível” e, portanto, pode ser menos alarmante para equipe médica e de enfermagem ^(4;5;7;17). Entretanto, as pesquisas a partir deste e de outros estudos sugerem piamente que esta atitude é errada, e que todas as formas de delirium devem ser tratadas imediatamente. Em outro estudo demonstram que esta atitude tem de mudar; inatenção pode ser uma característica básica do delirium, mas não deve ser uma característica fundamental da equipe multidisciplinar em relação aos pacientes acometidos com delirium na UTI ⁽⁴⁰⁾.

 Fatores de Risco

Delirium é uma síndrome multifatorial e vários fatores de risco exercem efeito no desencadeamento desta desordem neuropsíquica. Nos contextos clínicos, os fatores mais relacionados são: idade avançada, presença de doença clínica com comprometimento do estado geral de saúde ^(2;41). Presença de demência ou outros acometimentos do sistema nervoso central (SNC), polifarmacoterapia, particularmente se, entre as múltiplas medicações em uso, incluem-se drogas com ação anticolinérgica, anti-histamínica, sedativo-hipnóticos ou narcóticos, que conferem risco duas a três vezes maiores para o desenvolvimento do delirium ⁽¹⁾

Em 1965, após uma revisão de dados peri, intra e pós-operatórios, concluíram que delirium de cirurgia pós-cardíaca era provavelmente o resultado de uma combinação de fatores ⁽⁴²⁾. Estes incluíam pré-disfunção cerebral secundária a doença cardíaca crônica, efeitos de intra-operatório da máquina de desvio quanto maior o tempo de uso da bomba, maior a probabilidade do paciente experimentar o delirium. O estresse da sala de recuperação também foi relacionado ao delirium devido à privação de sono e monotonia sensória, uma vez que pacientes foram imobilizados por sondas e cabo e expostos ao barulho constante de monitores e a tenda de oxigênio em UTI. Os fatores ambientais, como um ambiente não familiar, privação do sono, desarranjos do horário, alterações freqüentes de quarto, sobrecarga ou privação sensorial, podem agravar o delirium no hospital ⁽⁴³⁾. Da mesma forma, fatores psicossociais, tais como: depressão, estresse psicológico, dor ou falta de apoio social.

Os fatores de risco para o delirium podem ser divididos em três categorias: manifestações agudas da doença; fatores incluindo idade ou doenças crônicas; e fatores iatrogênicos ou ambientais ⁽⁷⁾. Hipertensão, fumo, alteração dos níveis de bilirrubina, uso de medicação epidural e morfina estavam relativamente associados ao delirium, bem como, outros fatores de risco como: doenças respiratórias, infecções, febre, anemia, hipotensão, hipocalcemia, azotemia, níveis elevados de enzimas, hiperamilasemia, hiperbilirrubinemia e acidose metabólica ^(35;44).

Estudos clínicos mostraram que 70–80% de pacientes ^(15;39;45) criticamente doente e 16–22% de pacientes ^(34;39;45) menos severamente doentes desenvolvem delirium em alguma etapa em sua permanência na UTI.  Os fatores de risco incluem severidade aumentada de doença, idade avançada, comorbidade médica, dano cognitivo preexistente, privação de sono, e uso de vários medicamentos ⁽³⁵⁾. Parcialmente por causa de sua alta incidência, “psicose de UTI” inicialmente foi considerada como uma conseqüência quase “normal”, da prolongada permanecia na UTI, uma morbidez de auto-limitação devido aos efeitos combinados da doença do paciente e administração de sedativos. Entretanto, essa perspectiva parece estar equivocada, inúmeros estudos têm mostrado que delirium está associado com o aumento da morbidade, mortalidade e permanência prolongada na UTI ⁽³⁹⁾.

 Tratamento

O delirium tem recebido pouca atenção dos profissionais de saúde que trabalham em UTI, principalmente porque raramente é a razão primária da admissão desses pacientes ⁽²⁴⁾. Em geral é considerado por parte dos profissionais de saúde como uma iatrogenia fomentada por fármacos ou uma psicose do paciente crítico (“ICU psychosis”). Em um estudo onde os pacientes faziam uso de ventilação mecânica em idosos com insuficiência respiratória chamaram a atenção para a importância do seu reconhecimento e conseqüentemente um tratamento adequado ao paciente crítico ⁽³⁵⁾.

O tratamento do delirium deve ser destinado aos seus sintomas específicos, e esforços devem ser feitos para identificar e tratar suas causas subjacentes ⁽⁴⁶⁾. Diagnóstico e tratamento ocorrerem concomitantemente, e uma avaliação regular dos progressos é importante. Dar início a um rápido reconhecimento da síndrome é importante para um tratamento adequado a tempo ⁽¹²⁾. Entretanto, essa vantagem deve ser equilibrada contra os eventuais efeitos deletérios de uma mudança súbita no ambiente sobre os idosos ou os que têm deficiência cognitiva ^(46;47).

O tratamento tem que ser etiológico e ter por base o estudo de possíveis fatores causais, bem como a identificação e neutralização dos fatores desencadeantes ⁽⁴⁸⁾. Em segundo lugar, o tratamento deve estabelecer tratamento sintomático com drogas ou medidas ambientais, a fim de controlar os sintomas psicóticos ou comportamento e melhorar as funções cognitivas ⁽⁴⁹⁾. A equipe de saúde deve estar apta no conhecimento dos potenciais fatores de risco do delirium, podendo assim, prevenir e tratar com precisão a síndrome. O tratamento é diversificado de acordo com a condição específica que o está causando e objetiva controlar ou reverter suas manifestações ⁽⁵⁰⁾. De maneira geral, o tratamento procura proteger o paciente de qualquer lesão.

O manejo de fatores de risco como comprometimento cognitivo, privação de sono, imobilização, deficiência visual ou auditiva, além de hidratação, diminui a incidência de delirium entre idosos hospitalizados ^(7;13;47). Esses resultados sugerem que os serviços médicos deveriam se equipar de forma adequada para reduzir as taxas de delirium em populações de risco – isso contribuiria para diminuir morbidade, mortalidade e elevados custos econômicos associados a esse diagnóstico.

Os fatores ambientais são de suma importância para prevenção e tratamento do delirium, tais como: comunicar de forma clara e concisa; dar repetidas orientações verbais do dia, hora, local; identificar os membros da equipe cuidadora (nome e especialidade); fornecer sinalizações claras para localização do paciente, incluindo um relógio, calendário, mapa com o horário do dia; colocar no quarto objetos familiarizados da casa do paciente; assegurar a coerência do pessoal (por exemplo, uma enfermeira chave); utilizar televisão ou rádio para descanso e para ajudar o paciente manter contato com o mundo exterior; envolver família e encarregados de encorajar sentimentos de segurança e orientação; fornecer um ambiente sem ambigüidade; simplificar área de cuidados, removendo os objetos desnecessários; permitir espaço adequado entre as camas; considerar o uso único de salas ajudando no descanso e evitando experiências sensoriais extremas; evitar o uso de jargão médico na presença do paciente porque pode encorajar paranóia; assegurar-se que a iluminação é adequada; manter temperatura ambiente entre 21,1 ° C para 23,8 ° C; identificar e corrigir danos sensoriais; garantir que pacientes que usam óculos, próteses auditivas, dentaduras os tenham ⁽⁴⁶⁾.

As opções de fármacos incluem a descontinuação da droga que pode provocar ou agravar delirium (incluindo benzodiazepinas e narcóticos, que são muitas vezes indevidamente utilizados na UTI para tratar a “confusão”), e, se necessário, tratamento com antipsicóticos como o haloperidol ⁽³⁹⁾. Embora não exista uma droga oficialmente indicada para o tratamento do delirium, os estudiosos mais experientes sugerem o uso de haloperidol, (por via oral ou venosa), como fármaco de escolha ^(30;37;40). Outros agentes neurolépticos com afinidades mais amplas de receptores (como risperidol, olanzapina, ziprasidona), podem ser de uma eficácia maior no delirium não- agitado, contudo, não foram bem estudados na configuração da UTI. Para o momento haloperidol permanece a droga de escolha para tratar delirium na UTI ⁽⁵¹⁾.

Os medicamentos de pacientes com delirium precisam ser verificados diariamente, e, sempre que possível, reduzir a dose e o número de drogas ministradas.  Contudo, é primordial que a condição nutricional e o balanço hidroeletrolítico sejam adequadamente controlados e que o ambiente no qual o paciente esta internado facilite sua orientação e o repouso ^(7;18).

Não foi encontrado nenhum artigo relacionado à intervenção psicológica de pacientes que desenvolveram delirium em UTI. Novos estudos nessa área são necessários para avaliar a efetividade da psicoterapia em pacientes que desenvolvem essa síndrome, já que a prevalência do delirium em UTI Varia de 19% a 87% dos casos ⁽¹⁷⁾_.

 Prevenção

A principal estratégia de intervenção para a prevenção do delirium e suas complicações é a antecipação dessa síndrome através de cuidados.  As estratégias de prevenção devem ser direcionadas aos principais fatores de risco do delirium e aos “pacientes alvos” que estão em um risco moderado a elevado de delirium no período basal ⁽⁴³⁾. É essencial salientar que a prevenção do delirium depende de uma equipe multidisciplinar, dentre eles, cirurgião, anestesiologista, enfermeira e médico clínico ⁽⁵²⁾. Pacientes com delirium não devem ficar isolados, uma vez que a falta de estimulação pode deixar o paciente mais “fechado”, respondendo mais a estímulos internos que externos ⁽⁵³⁾.

O delirium está associado ao aumento nas taxas de mortalidade e declínio da capacidade funcional e, prevenir delirium tornou-se uma grande preocupação e uma tarefa árdua, nem sempre coroada de êxito, já que os fatores determinantes são muitas vezes assintomáticos ^(7;43). Em um estudo, foi detectado que podemos reduzir a incidência global de delirium abordando preventivamente fatores de risco como deficiências cognitiva, visual e auditiva, privação do sono, imobilidade e desidratação. Essa intervenção pode reduzir a incidência de delirium em 40% ⁽¹³⁾.

O ambiente é um fator importante no atendimento desses pacientes. O contato com a luz natural do dia facilita a manutenção do ciclo sono-vigília, um relógio no quarto facilita orientação quanto ao tempo; a presença de algum objeto pessoal deixa o ambiente mais familiar e menos hostil, visitas reduzidas e de pessoas conhecidas diminuem a confusão, falar em tom baixo e frases claras ajuda no entendimento ⁽¹⁸⁾.

Conclusão

De acordo com os resultados encontrados na literatura, o delirium em UTI tem sido associado a elevados custos hospitalares, que parecem aumentar linearmente com a sua gravidade, também está associado ao maior tempo de permanência do paciente no hospital e ao aumento da mortalidade (24;25;40). A prevalência do delirium em pacientes críticos varia entre os diversos estudos e pode acometer cerca de 87% dos pacientes internados em UTI em ventilação mecânica, porém, apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados (17;22;23;35;39). Estudos avançam para melhorar a nossa compreensão dos fatores de risco modificáveis para delirium e, em última instância para auxiliar na sua prevenção e tratamento, esses estudos são primordiais para classificar corretamente um paciente no estado de delirium durante a permanência na UTI. Estudiosos buscam aumentar instrumentos confiáveis para utilizarem em UTI na detecção do delirium e consequentemente treinar equipe de cuidados para aplicação desses instrumentos (9;12;18;31;32). Dar início a um rápido reconhecimento da síndrome é de suma importância para um tratamento adequado a tempo (12;39;54).

De acordo com a proposta deste estudo, foi possível analisar que a maioria das pesquisas sobre delirium em UTI, está direcionada a encontrar e validar instrumentos para capacitar equipes de saúde na detecção desse transtorno. No entanto, verificou-se que em alguns estudos as equipes cuidadoras não estão preparadas para utilização desses instrumentos (CAM-ICU, RASS), nem para sua identificação e principalmente para tratamento adequado ^{(9;33;35;39;40)}. Essas ocorrências são devido à falta de treinamento destas equipes e subsídios para capacitação das mesmas na identificação dos fatores de risco e sua prevalência. A partir destas identificações a equipe de saúde pode prevenir e tratar adequadamente o delirum em UTI. 

Os resultados obtidos corroboram e vão ao encontro do objetivo proposto neste estudo, que é identificar a prevalência, os fatores risco e prevenção do delirium em UTI. Entretanto, não foi encontrado nenhum artigo relacionado à intervenção psicológica com pacientes que desenvolvem delirium durante o período de internação em UTI. Contudo, a fim de uma intervenção efetiva é necessário ter uma equipe preparada para lidar com essa síndrome, atuando na prevenção e tratamento, atentando-se para um olhar humanizado do paciente. Novos estudos de efetividade na área de intervenção psicoterápica cognitiva comportamental são recomendados.

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É natural que todo ser humano apresente hábitos, padrões e rotinas que os favoreçam nas questões de higiene, saúde e segurança. Questões simples como: tomar banho todos os dias, arrumar o quarto, lavar as mãos antes das refeições, escovar os dentes após as refeições, trancar as portas, verificar se o fogão esta desligado antes de sair de casa. Para grande maioria das pessoas, esses comportamentos são naturais. Entretanto, se a pessoa desenvolve padrões tais como: preocupar demasiadamente com sujeira, verificar repetidamente portas, janelas, gás, etc., acumular uma variedade de objetos sem utilidade, sentir atormentada por pensamentos indesejáveis, preocupar excessivamente com ordem, alinhamento ou simetria, significa que as tarefas do cotidiano ultrapassaram o normal pelos excessos de comportamentos obsessivos e compulsivos.

    1. TOC – O que é?

É um transtorno mental classificado pela Associação Psiquiátrica Americana do que chamamos de transtornos de ansiedade. Essa classificação esta ao lado das fobias – medo de lugares fechados (elevadores), pequenos animais (insetos ou ratos) – da fobia social – medo de falar em público ou expor-se para outras pessoas – do transtorno de pânico – ataques repentinos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde desencadearam os ataques (Cordioli, 2002; Cordioli & Knapp, 2008; Albina R Torres & Smaira, 2001).

Caracteriza-se por idéias, fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. As síndromes obsessivas compulsivas podem ser diagnosticadas pela presença de obsessões ou compulsões (Cordioli, 2014; Dalgalarrondo, 2008).

2. Qual prevalência do TOC?

Estima-se que a prevalência do TOC varia de 1% a 2% nos primeiros 6 meses e 2,5% ao longo da vida em diferentes partes do mundo, independente da idade ou nível socioeconômico (Albina Rodrigues Torres & Lima, 2005; Torresan, Smaira, Ramos-Cerqueira, & Torres, 2008). É considerado o quarto transtorno psiquiátrico mais freqüente na população em geral. Estima-se que os sintomas comecem na infância e/ou adolescência em metade dos casos. No sexo masculino o TOC pode ter início precoce, chegando com uma estimativa na vida adulta de 1:1. Já no sexo feminino os sintomas começam tardiamente, por volta da adolescência ou início da fase adulta.

3.    TOC – Quais são as causas?

 A ciência vem conseguindo grandes avanços em relação ao TOC, entretanto, há ainda a falta de reconhecimento dos sintomas característicos, e isso pode levar ao atraso no diagnóstico e no tratamento(Couto, Rodrigues, Vivan, & Kristensen, 2010). Pesquisas recentes apontam a existência de alterações na comunicação entre determinadas zonas cerebrais que utilizam a serotonina (Cordioli, 2014; Cordioli, Kipper, & Sousa; Hounie, Brotto, Diniz, Chacon, & Miguel, 2001). As causas podem ser de natureza biológica englobando fatores genéticos – neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais – e fatores psicológicos – aprendizagem e rituais para sair de uma aflição ou evitar o contato com objetos, pessoas ou situações que desencadeiam medos, em vez de enfrentá-los (de Andrade, Viana, & Silveira, 2006; Gonzalez, 2003; Albina R Torres & Smaira, 2001).  O TOC é considerado um transtorno heterogêneo, grave e que está, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (2000), entre as dez principais causas de incapacitação dos indivíduos, acometendo um em cada 40 ou 50 indivíduos (Couto et al., 2010; Currie & Organization, 2000). A estimativa provável no Brasil, é que existam entre 3 e 4 milhões de portadores (Cordioli, Braga, Margis, Souza, & Kapczinski, 2001).

 4.    TOC – Sintomas

 Os sintomas envolvem alterações do pensamento – preocupações exacerbadas, pensamentos de contexto “ruim” ou indevido, dúvidas e obsessões – Alterações do comportamento – rituais ou compulsões, repetições e evitações – E alterações das emoções – culpa, aflição, desconforto, medo e depressão. Os indivíduos portadores do TOC sentem muito medo, relacionado a contaminação, de ser causadores de acidentes e de falhar. Em decorrência do medo exacerbado é comum no TOC comportamentos evitativos, tais como: evitar usar banheiros públicos, evitar contato (cumprimentar), não beber do mesmo copo, não tocar em maçanetas (Cordioli, 2008; Couto et al., 2010; Hounie et al., 2001).

 As síndromes obsessivas são caracterizadas como pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciadas em algum momento enquanto dura o transtorno, de forma a gerar angústia e como algo que invade a consciência, provocando mal estar ou ansiedade em um grau significativo. O individuo consegue identificar o caráter irracional e despropositado dos pensamentos, tentando, ás vezes, neutralizá-los com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos (Cordioli, 2014; Del-Porto, 2001; Petribú, 2001).

Aspectos mais comuns das obsessões:

• Sujeira, contaminação;
• Simetria, perfeição, exatidão e alinhamento;
• Pensamentos ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas;
• Dúvidas;
• Sexo ou obscenidades;
• Preocupações com doenças ou com imagem corporal;
• Acumular, juntar coisas inúteis, economizar;
• Pensamento mágico (cores, números especiais, datas e horários);
• Religião (culpa, pecado, escrúpulo, sacrilégios ou blasfêmias).

As síndromes compulsivas caracterizadas por comportamentos e rituais repetitivos ou atos mentais que o individuo sente impulsionado a realizar em resposta a uma obsessão. Tais como: lavar as mãos diversas vezes, tomar vários banhos, verificar se as portas estão trancadas inúmeras vezes, etc., bem como, por atos mentais como fazer determinadas contas, rezar, repetir palavras mentalmente em silêncio, etc., geralmente esses comportamentos são criados em resposta a uma idéia obsessiva (acho que estou com uma doença infecto contagiosa, conseqüentemente tenho que me lavar constantemente).  A compulsão não gera prazer, contudo, proporciona alívio da ansiedade e da aflição provocada pelas obsessões.

Aspectos mais comuns das compulsões:

• Lavar ou limpeza;
• Repetições ou confirmações;
• Verificações ou controle;
• Ordem, arranjos simetria, seqüência ou alinhamento;
• Armazenar, guardar ou colecionar objetos desnecessários;
• Contagens
• Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números;

 5.    TOC – Diagnóstico?

De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV):

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes (Critério A) suficientemente severas para consumirem tempo (isto é, consomem mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo (Critério C).

Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais (Critério B). Em presença de outro transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele (Critério D). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E).

Critérios Diagnósticos para F 42.8 – 300.3 Transtorno Obsessivo-Compulsivo 

A. Obsessões ou compulsões: 

Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos) 

Compulsões, definidas por (1) e (2)

(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. 
Especificar se:

Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais

Pequenas alterações na redação dos novos critérios diagnósticos DSM-5, 2013:

TOC deixou de fazer parte dos transtornos de ansiedade (DSM-IV) para ser incluso em uma nova categoria – Transtornos relacionados ao TOC (Obsessive-compulsive related disorder). O colecionismo (ou transtorno de acumulação) foi separado do TOC  e incluso no mesmo grupo como um transtorno independente (Cordioli, A. V., 2014).

Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Trantornos relacionados (DSM-5) Obsessive-Compulsive and Related Disorders)

•  300.3 Transtorno obsessivo-compulsivo.
• 300.3 Transtorno de acumulação.
• 698.4 Transtorno da escoriação.
• 312.39 Transtorno do arrancar cabelos (tricotilomania).
• Transtorno dismórfico corporal.
• Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados induzidos por substâncias ou medicação.
• 294.8 Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos  relacionados devidos a uma outra condição médica.
• 300.3 Outro transtorno obsessivo-compulsivo especificado e transtorno relacionado.
• 300.3 Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado e transtornos relacionados.

Critérios diagnósticos do TOC de acordo com o DSM-5Presença de obsessões, compulsões ou ambas.

A. Obsessões são definidas conforme 1 e 2:

1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados em algum momento durante a perturbação como intrusivos, indesejáveis, e que causam acentuada ansiedade ou desconforto na maioria dos indivíduos.
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou uma ação (p.ex., executando uma compulsão).

Compulsões são definidas por 1 e 2:

1. Comportamentos repetitivos (p.ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.
2. Os comportamentos  ou atos mentais visam prevenir ou reduzir ansiedade ou desconforto ou prevenir algum evento ou situação temida. Entretanto, esses comportamentos ou atos mentais ou não são conectados de uma forma realística com o que pretendem neutralizar ou prevenir, ou são claramente excessivos.

B) As obsessões ou compulsões consomem tempo (p.ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam desconforto clinicamente significativo ou comprometimento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C) Os sintomas obsessivo-compulsivos não podem ser atribuídos ao efeito fisiológico direto de uma substância (p.ex., droga de abuso ou medicação) ou a outra condição clínica.

D) A perturbação não é melhor explicada pelos sintomas de algum outro transtorno mental (p.ex., preocupar-se de forma excessiva como no TAG; preocupação com aparência como nos transtornos do corpo dismórfico; dificuldade em descartar ou de se separar de objetos, como no transtorno da acumulação compulsiva; estereotipias, como no transtorno de movimentos estereotipados; comportamentos de comer ritualizado, como nos transtornos da alimentação; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados ao uso de substâncias ou adictivos; preocupação em ter uma doença, como no transtorno de ansiedade com doenças; impulsos sexuais e fantasias, como no s transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivo, de controle de impulsos e de conduta; ruminação de culpa, como nos transtorno depressivo maior; inserção do pensamento e preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões de comportamento repetitivo, como nos transtornos do espectro do autismo.

Especificar-se:

• Insight bom ou razoável: o indivíduo reconhece que as crenças relacionadas ao TOC podem não ser verdadeiras, ou que elas definitivamente não são verdadeiras.
• Insight pobre: o indivíduo pensa  que as crenças relacionadas ao TOC são provavelmente verdadeiras.
• Insight ausente: o indivíduo está completamente convencido de que as crenças relacionadas ao TOC são verdadeiras.

Especificar-se:

O TOC é relacionado a tiques: se o indivíduo tem no presente, ou teve no passado transtorno de tique.

Fonte: American Psychiatric Association, 2013

 6.    TOC – Como pode ser tratado?

O tratamento pode ser medicamentoso e terapia. O medicamentoso é utilizado antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina.

A terapia utilizada é de abordagem cognitivo-comportamental. A qual estudos mostram que é mais eficaz para esse transtorno. Seu princípio básico é expor o individuo à situação que gera ansiedade, começando pelos sintomas mais leves. Ou seja,  ele é exposto inúmeras vezes a uma situação que desencadeia os pensamentos obsessivos e aprende aos poucos a suportar a ansiedade e a resistir à necessidade de ceder à compulsão. Os resultados costumam ser mais eficazes quando se associam os dois tipos de abordagem terapêutica.

É primordial que o paciente e a família tomem conhecimento sobre o TOC. Quanto mais souberem das características, sintomas e eventuais problemas, melhor será a evolução do tratamento.

A Evolução do tratamento é gradual, podendo melhorar ao longo dos meses e não rapidamente como ocorre na depressão ou pânico (Cordioli, 2008). A melhora é parcial, ou seja, não há uma redução completa dos sintomas, embora 40% a 60% dos pacientes adquirem uma redução significativa na intensidade e quantidade dos sintomas (Cordioli, 2014; Torresan et al., 2008).

7. Dicas aos pacientes –  evitando os rituais:

Em se tratando do tratamento através da terapia cognitivo-comportamental é necessário que o paciente se empenhe sobremaneira para começar a evitar os rituais, de tal forma que ao sentir impulso para compulsão ele devera fazer o contrário do que estava acostumado. Alguns pesquisadores acreditam que o ponto chave para o tratamento dos pensamentos obsessivos através da exposição, da prevenção da resposta consiste em compreender a neutralização (Caballo, 2003, 2005; Cordioli, 2008, 2014). Entende-se por neutralização como algo voluntário e que exige esforço, cujo objetivo é eliminar, evitar ou atenuar o pensamento. Por ex.:

• Se sentir vontade de tirar a pele da boca, com intuito de acalmar-se, evite tirar por pelo menos 1 a duas horas (até esquecer);
• Todo objeto que costuma evitar tocar ou sentir (etiqueta de roupas) por considerar sujo, contaminado ou por aflição, segure por um período prolongado – 15 a 30 minutos – ou até aflição desaparecer;
• Se sentir impulso de lavar as mãos, após ter tocado em um objeto que considera sujo ou contaminado, evite tocar por mínimo uma hora ou até esquecer;
• Procure lavar as mãos somente por motivos de higiene, tais como: após usar o banheiro, quando de fato sujar em conseqüência de algum trabalho que esteja realizando. Em caso de dúvida, observe como as outras pessoas se comportam, assim poderá avaliar se seu comportamento esta exagerado.
• Tente encarar tudo o que tem evitado e evite comportamentos que lhe dá alívio. O importante é ter em mente que ao praticar os exercícios, em pouco tempo, a ansiedade desaparece;
• Procure diminuir a freqüência com que verifica portas, janelas, fogão, ferro de passar roupa. Tente reduzir para apenas uma vez, e controle-se para não fazer novas verificações;
• Tente não controlar sua mente em situações que ela é invadida por obsessões (“maus pensamentos”, pensamentos absurdos ou exagerados). É importante compreender que são sintomas do TOC, e não necessariamente significam que você esta com HIV ou é homossexual. Evite dar relevância aos “maus pensamentos” e não lute contra eles;
• Evite ficar remoendo suas incertezas que conseqüentemente não podem ser esclarecidas;
• Cesse rituais ou ruminações a despeito da palavra “Para” e tente se distrair focando sua atenção em coisas que goste;
• Faça perguntas a si mesmo se tem algum fundamento para a catástrofe que imaginou, seja ela cometer as coisas horríveis que passaram pela sua cabeça, ou ser/ter algo que tem certeza que não é, ou se na realidade estes pensamentos intrusivos ocorrem porque você tem TOC?
• Comece a observar as pessoas, e veja como elas se comportam mediante situações idênticas. Todas se comportam do mesmo jeito verificando varias vezes as portas, repetindo e repetindo o comportamento, ou isto acontece só com você? Seus medos são reais ou são nitidamente exacerbados? Ou isto acontece devido você ter TOC?
• Compreenda que a redução dos sintomas esta relacionado com o quanto você dedica aos exercícios supracitados dentre outros estipulado pelo terapeuta;
• Para ter convicção que seus medos/inseguranças são exacerbados, absurdos, infundados, que tal testá-los na prática.
• Além das dicas existem fatores que prejudicam os sintomas do TOC, dentre eles: estado de ânimo (negativo) e problemas cotidianos.

Negativo:

• Aumenta a freqüência e a duração das obsessões;
• Aumenta a probabilidade de avaliações inadequadas;
• Reduz a eficácia da neutralização;
• Aumenta a hipervigilância frente estímulos desencadeadores;
• Reduz a motivação ou a capacidade para executar os exercícios aprendidos durante a terapia;

Problemas cotidianos (são vistos como desencadeadores indiretos, agregados ao agravamento dos sintomas:

• Ficar doente;
• Dormir pouco;
• Descanso insuficiente;
• Ser criticado;
• Medo de ser rejeitado;
• Problemas para tomar decisões;
• Inaptidão para relaxar;
• Erros corriqueiros;
• Excesso de responsabilidades;
• Doença de um ente querido;
• Barulho;
• Perder objetos;
• Preocupar-se com o futuro;
• Visitas inesperadas;
• Excesso de atividades;
• Pouco tempo para obrigações;
• Conflitos;
• Em mulheres, tensão pré menstrual.

8. Dicas para família

Compreendo que conviver com paciente portador do transtorno obsessivo-compulsivo, nem sempre é uma tarefa fácil. Os comportamentos em grande parte do tempo são absurdos, vistos como “manias” e a família compreende que são involuntários, sem controle. Os rituais do paciente acabam interferindo e comprometendo a rotina da família, o que pode levar a conflitos e agravar substancialmente os sintomas. Pesquisas mostram que 80% das famílias acabam se envolvendo de certa forma ou adequando seu comportamento ou mudando lidarem com os sintomas do paciente.  Se o familiar não compreende o TOC e nem busca informações para ajudar, a vida conjugal pode ser comprometida e conseqüentemente levar à ruptura do casamento. Ou em casos de pais e filhos complicar a harmonia da casa.

 A família pode ser uma grande aliada ao tratamento do paciente com TOC. Podendo contribuir com rituais encobertos e não identificados pelo próprio paciente. Podem auxiliar na elaboração das listas de rituais, diário de auto registro e de evitações. Para tento, é necessário que:

•  Membros da família estudem o TOC;
• Compreendam passo a passo o tratamento;
• É fundamental que os familiares tenham paciência e tolerância para os eventuais excessos de ansiedade ou recaída do paciente;
• É importante os familiares auxiliar o paciente para que ele se esforce em deixar de realizar os comportamentos (prevenção da resposta) que lhe dão algum alívio, e se esforce para tocar em objetos que antes evitaria (exposição).
• No âmbito familiar escolha um integrante que o paciente se relacione melhor, dessa forma contribuindo no apoio para realização dos exercícios.

 9. Referências Bibliográficas:

1. Caballo, V. E. (2003). Manual para o tratamento cognitivo-comportamental de transtornos psicológicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos: Santos Ed.
2. Caballo, V. E. (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad: Ediciones Pirámide.
3. Cordioli, A. V. (2002). Terapia cognitivo-comportamental em grupo no transtorno obsessivo-compulsivo. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4. Cordioli, A. V. (2008). Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: Manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas: Artmed.
5. Cordioli, A. V. (2014). TOC-: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo: Artmed Editora.
6. Cordioli, A. V., Braga, D. T., Margis, R., Souza, M. B. d., & Kapczinski, F. P. (2001). Crenças disfuncionais eo modelo cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista de psiquiatria clínica. São Paulo. Vol. 28, n. 4 (2001), p. 197-206.
7. Cordioli, A. V., Kipper, L. d. C., & Sousa, M. d. Neurobiologia do transtorno obsessivo-compulsivo.
8. Cordioli, A. V., & Knapp, P. (2008). A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos transtornos mentais. Revista brasileira de psiquiatria= Brazilian journal of psychiatry. São Paulo. Vol. 30, supl. 2 (2008), S51-53.
9. Couto, L. d. S. R. B., Rodrigues, L., Vivan, A. d. S., & Kristensen, C. H. (2010). A heterogeneidade do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): uma revisão seletiva da literatura. Contextos Clínicos, 3(2), 132-140.
10. Currie, C., & Organization, W. H. (2000). Health and health behaviour among young people: World Health Organization.
11. Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais: Artmed.
12. de Andrade, L. H. S., Viana, M. C., & Silveira, C. M. (2006). Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos na mulher. Revista de Psiquiatria Clínica, 33(2), 43-54.
13. Del-Porto, J. A. (2001). Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 3-5.
14. Gonzalez, C. H. (2003). Estudo de famílias no transtorno obessivo-compulsivo. Universidade Federal de Säo Paulo. Escola Paulista de Medicina. Curso de Psiquiatria.
15. Hounie, A. G., Brotto, S. d. A., Diniz, J., Chacon, P. J., & Miguel, E. C. (2001). Transtorno obsessivo-compulsivo: possíveis subtipos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 13-16.
16. Petribú, K. (2001). Comorbidade no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 17-20.
17. Torres, A. R., & Lima, M. C. P. (2005). Epidemiologia do transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão Epidemiology of obsessive-compulsive disorder: a review. Rev Bras Psiquiatr, 27(3), 237-242.
18. Torres, A. R., & Smaira, S. I. (2001). Quadro clínico do transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 6-9.
19. Torresan, R. C., Smaira, S. I., Ramos-Cerqueira, A. T. d. A., & Torres, A. R. (2008). Qualidade de vida no transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão. Revista de Psiquiatria Clínica, 35, 13-19.

1.    Quando percebo que a indisciplina e a desobediência excede padrão normal?

 Sabemos que tanto as crianças quanto os adolescentes apresentam comportamentos de desobediência, oposição e testam os adultos desafiando seus limites. É natural observar esses comportamentos tanto por pais quanto por professores, contudo, o que fazer quando esses comportamentos torna-se excessivos e capaz de desestruturar uma relação familiar/educacional harmoniosa? Até que ponto chega um problema de indisciplina em casa e na sala de aula?

É imprescindível ficar alerta a casos constantes de desobediência, uma vez que eles podem se agravar transformando em uma doença, um transtorno muito comum, conhecido como o transtorno desafiador oposição.

2.    TDO – O que é?

É definido com um padrão recorrente de comportamentos negativista, hostil, desafiador e desobediente em relação a figuras de autoridade que acarreta um prejuízo significativo ao funcionamento social, acadêmico e ocupacional (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005; Giovannini 2014). Tanto a criança quanto o adolescente discute excessivamente com adultos, enfrentam dificuldades em aceitar regras, não aceitam responsabilidade devido sua má conduta, incomodam exageradamente os demais, e perdem facilmente o controle caso as coisas não saiam da forma que eles esperam (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Teixeira 2013; Teixeira 2014).

3.    Qual Incidência do TDO?

Estima-se que entre 2% e 16% das crianças em idade escolar apresentem TOD (Parra 2012).  É destacado como o mais prevalente em crianças entre 9 e 10 anos (Giovannini 2014). Sendo frequente em meninos, já na adolescência a frequência é igual para meninos e meninas. A prevalência no transtorno de oposição oscila entre 0,3% e 22%, uma média de 3,2% (Lahey, Miller et al. 1999). Os chamados transtornos exteriorizantes (problemas de atenção, comportamentos delinquentes ou de “quebrar” regras, comportamento agressivo)*, incluindo a hiperatividade parecem estar na linha de chegada para os problemas de comportamento mais frequentes encaminhados e diagnosticados pelos especialistas de saúde mental da infância e adolescência (Lahey, Miller et al. 1999; Parra 2012).

Escalas de atenção e de comportamentos externalizantes no ASEBA*

*Extraído do livro Manual para avaliação clínica dos transtornos psicológicos (Parra 2012). Itens da “Lista de comportamentos infantis para pais” (CBCL).

4.    TDO – Quais são as causas?

 As causas do TOD ainda não foram bem delimitadas, no entanto, acredita-se que componentes biológicos associados aos ambientais possam estar envolvidos (Teixeira 2014). No que tange os aspectos biológicos são os relacionados a uma possível herança genética, ou seja, a criança herda dos pais comportamentos impulsivos, baixo limiar a frustração, irritabilidade e disfunções em neurotransmissores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Já os componentes ambientais estão relacionados com modelos de criação parental, comportamento criminoso, alcoolismo e uso de drogas pelos pais ou responsáveis, negligência aos cuidados, falta de afeto e suporte emocional à criança e adolescente (Pacheco, Alvarenga et al. 2005; Teixeira 2013; Giovannini 2014). Além desses componentes podem ocorrer alterações e complicações no desenvolvimento da criança, tais como: prematuridade, complicações na gestação e no parto. Vale ressaltar dois comportamentos parentais que são frequentes pelos pais, um deles é ser permissivo demais, não impondo limites, o outro é característico de lares opressores e de normas rígidas (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005; Giovannini 2014). Por exemplo, criança e adolescente presenciam constantemente violência, agressividade, hostilidade e brigas dos pais ou cuidadores.

5.    TDO – Sintomas?

Os sintomas aparecem em varias circunstâncias, contudo, sua repetição ocorre em casa e no contexto escolar.  Dentre os sintomas destacam-se:

• Perda da paciência;
• Acessos de raiva;
• Baixa autoestima;
• Baixa tolerância a frustrações;
• Discussões excessivas com adultos;
• Recusa em obedecer a solicitações ou regras;
• Comportamento de indisciplina, desafiador, opositor;
• Irritação excessivamente;
• Ou provocações às pessoas.
• Sintomas na Escola:
• Dificuldade interpessoal;
• Desempenho escolar comprometido;
• Dificuldade em realizar tarefas em grupo;
• Não aceita ou pede ajuda dos professores;
• Discute com professores e colegas;
• Apresenta agressividade com colegas de classe;
• Recusa trabalhar em grupo;
• Não faz atividades escolares;
• Não aceita criticas;
• Desafia autoridade professores, coordenadores e demais educadores;
• Deseja tudo do seu jeito;
• Apresenta comportamento de “pavio curto” ou “esquentado” em sala de aula;
• Não assume responsabilidade para si, acusa os outros por seu comportamento hostil.

• 6.    TDO – Diagnóstico?

 De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV) (Association 2002).

A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes:
(1) frequentemente perde a paciência;

(2) frequentemente discute com adultos;

(3) com frequência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos;

(4) frequentemente perturba as pessoas de forma deliberada;

(5) frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento;

(6) mostra-se frequentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros;

(7) frequentemente enraivecido e ressentido;

(8) frequentemente rancoroso ou vingativo

Obs: Considerar o critério satisfeito apenas se o comportamento ocorre com maior frequência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis.
B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor.

D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social.

7.    TDO – Como pode ser tratado?

Infelizmente o TOD esta associado com mau prognóstico na vida adulta, expresso por alto risco de depressão, tentativas de suicídio (Angold and Costello 2001; Stringaris, Lewis et al. 2014), abuso de substâncias e problemas com a lei (Tremblay, Pihl et al. 1994).

O diagnóstico e o tratamento precoce podem exercer um papel preventivo fundamental para o manejo e melhora dos sintomas (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005).

Na terapia medicamentosa há relatos do efeito da medicação em caso de oposição e agressão, mas especialmente em pacientes que são tratados transtorno de conduta ou déficit de atenção e hiperatividade comórbido (Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004). A  maioria das pesquisas estão focadas na agressão ou nos sintomas de TDO não necessariamente em pacientes com um diagnóstico de TOD. Estudos mostram que metilfenidato e clonidina diminuem os sintomas TOD (Kolko, Bukstein et al. 1999; Connor, Barkley et al. 2000; Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004; Serra-Pinheiro, Guimarães et al. 2005). Entretanto, não há evidências que os psicoestimulantes ou a clonidina sejam eficazes para o TOD sem combinação com diagnóstico TDAH.

Terapia que tem se mostrado eficaz é a cognitivo-comportamental, trabalhando com técnicas de manejo parental. Que tem como premissa modificar o comportamento da criança por meio da alteração na forma dos pais lidarem com a criança (Ho, Chow et al. 1999; Kazdin and Wassell 2000; Greene, Ablon et al. 2003; Serra-Pinheiro, Schmitz et al. 2004).

8.    Dicas para os pais lidarem com filhos com TDO:

• Manter sempre o controle, sem apelar para gritos ou palmadas;
• Educar com firmeza, mas nunca se esquecer do afeto;
• Ser firmes, mas acolhedor;
• Dedicar tempo e atenção diariamente;
• Montar uma tabela com colunas referentes comportamento indesejado, conduta que tomou no ato do comportamento e resultados obtidos frente à conduta;
• Sempre que agir de forma inadequada, repreender, colocar para pensar (1 minuto por idade) e após prazo conversar sobre ocorrido;
• Não ceder aos apelos da criança e mantenha a palavra;
• Incentive a prática de trabalhos e esportes em grupo (interação social);
•  Não dar atenção a “birras”;
•  Explicar claramente regras e instruções;
•  Dê castigos proporcionais (e não se sinta culpado depois);
•  Explique detalhadamente as consequências em casos de indisciplina;
•  Evite medir forças com a criança, mas seja flexível de vez em quando;
•  Proponha acordos e privilégios quando a criança tiver atitudes assertivas (reforço positivo);
• Elogie atitudes positivas;
• Evite punições físicas (bater reforça comportamento agressivo/hostil);
• Ao corrigir seu filho, olhe diretamente nos olhos e abaixe para ficar no mesmo nível, com tom de voz firme orientando sobre as regras, se houver resistência, socorrer de uma discreta pressão física (segurar firme no braço, por exemplo), sem deixar de ser amoroso;
•  Retirar privilégios, caso descumpra as regras;
•  Evite retardar ou desistir de uma ordem quando esta já foi estabelecida;
•  Evite orientar/corrigir a criança na hora da raiva;

9.    O que os pais NÃO DEVEM fazer?

• Utilizar de agressão física/verbal para que seu filho obedeça;
• Orientar a criança à distância (deve orientar olhando para criança e certificando que ela compreendeu);
•  Dar instruções vagas (por ex.: “seja uma boa criança”);
• Orientar com muitas explicações (argumentam excessivamente para criança entender), é bem provável que a criança vá se perder durante as explicações;
•  Orientar em tom ameaçador (em casos onde existe um acontecimento já instalado, é normal que os pais deem bronca com tom ameaçador para criança recuar, nesses casos a criança tende a revidar);
•  Pedir que realize alguma tarefa em forma de pergunta (você pode ir agora fazer as lições de casa? Vai abrir espaço para que a criança pense e diga não);
•  Retirar “castigo” já estabelecido (estipula “punição” por não se comportar proibindo de assistir TV por um mês e depois percebe que é muito tempo e recua reduzindo), avalie qual “castigo” vai estipular antes de estabelecer.

10.  Os pais e a instituição de ensino:

É importante que os pais compreendam que tanto eles quanto seu filho precisam da ajuda e apoio dos professores/instituição de ensino. Trazendo-os para sua causa, faça deles seus parceiros para que juntos possam ter êxito no desenvolvimento e sucesso do seu filho.

• Procure estar sempre atento às reclamações da escola e evite levar para o lado pessoal;
• Unir forças com professor/instituição. Procurar ser o mais “transparente possível” já no início, em uma nova escola ou na mudança de ano escolar, explicando as dificuldades enfrentadas pelo seu filho e quais são suas necessidades;
• Ressaltar os conhecimentos adquiridos pelo estudo. Mostrando interesse pelo aprendizado, pela leitura. Lembre-se de que os pais são os “espelhos” dos filhos;
• Procurar minimizar as expectativas. Valorizar cada passo alcançado em relação a ela mesma (reforço positivo);
•  Fazer com que seu filho realize as atividades escolares em casa, e respeite as regras estipuladas pelo professor, criando tabela para rotina da criança.

11.  O professor e a criança com TDO:

Compreendendo que os pais apresentam dificuldade no manejo com os filhos com TDO, então não é difícil imaginar que na escola não deve ser diferente com o professor, sem mencionar que o professor é responsável por varias crianças.

• Em se tratando de crianças diagnosticadas com qualquer transtorno, o primeiro passo para o professor ajudar é buscar informações a respeito do transtorno, assim poderá ter maior compreensão a despeito das dificuldades enfrentadas pela criança;
• Motivar sempre os alunos, tendo em mente que o resultado estará diretamente ligado à diferença entre a quantidade de reforço positivo em relação a uma pressão em excesso;
• Peça ajuda ao aluno com TDO, permitindo assim, motivá-lo, de forma intermitente, exemplo, apagar a lousa, ajudar na distribuição de materiais para a classe;
•  Peça gentilmente para o aluno ficar mais próximo de você, sentado a frente, de preferência longe de janelas ou porta;
•  Evitar criticar na presença de outras crianças, evitando assim uma indisposição do aluno para com o professor;
•  Procurar ressaltar as regras e anotar na lousa o plano de aula, bem como as tarefas e datas de provas;
• Considerar a possibilidade de mudança na forma de avaliação, possibilitando provas orais ou com maior tempo para a execução ou menor número de questões, em relação ao restante da classe;
•  Procure tornar o ensino prazeroso, estimulando a participação dos alunos e a interação social em atividades de grupo;
•  Demonstre percepção dos resultados e progressos alcançados pelo aluno;
•  Ajude os pais com uma maior comunicação, monitorando os progressos ou dificuldades, além da participação no controle em anotar as atividades e datas de provas;
•  Evitar fazer reclamações do aluno ao entrega-lo aos pais na saída. Qualquer reclamação deve ser feita via agenda ou em particular (agendar reunião);
•  As tarefas acadêmicas devem ser compatíveis com as habilidades da criança, ir reforçando passo a passo até igualar com as demais crianças da classe;
•  Trabalhar questões relacionadas ao planejamento e organização do estudo na escola e em casa (rotina diária);
•  Intercalar as aulas expositivas ou períodos de estudo com breves momentos de atividade física, ajudando a minimizar a fadiga e a monotonia de períodos longos de estudo;
•  Evitar corrigir as lições com canetas vermelhas ou lápis;
• Criar momentos de descontração para minimizar o stress e ajudar na socialização com colegas de classe;
• Procurar compreender que a criança não tem controle dos seus comportamentos, elas estão tão assustadas quanto todos envolvidos e precisa de ajuda;
• É importante comunicar via agenda os comportamentos inadequados, entretanto é primordial comunicar os comportamentos positivos da criança, evitando que venham escritas somente reclamações.

  12. Aspectos importantes:

Crianças com TDO podem apresentar outros transtornos associados, sendo os mais prevalentes o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos de aprendizagem, transtorno de humor e os transtornos ansiosos. Quando não tratado, o TDO pode evoluir para o transtorno de conduta (TC), este fato acomete 75% dos casos de crianças com diagnóstico inicial. Nos casos de associação as orientações aos pais/instituição de ensino podem ser similares para alguns transtornos distinguindo-os em detalhes.

13. Referências Bibliográficas:

1. Angold, A. and E. J. Costello (2001). “The epidemiology of disorders of conduct: Nosological issues and comorbidity.” Conduct disorders in childhood and adolescence: 126-168.
2. Association, A. P. (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: texto revisado (DSM-IV-TR), Artmed.
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4. Giovannini, E. (2014). Psiquiatria da Infância e da Adolescência: Casos Clínicos, Artmed Editora.
5. Greene, R. W., J. S. Ablon, et al. (2003). “A transactional model of oppositional behavior: Underpinnings of the Collaborative Problem Solving approach.” Journal of Psychosomatic Research 55(1): 67-75.
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8. Kolko, D. J., O. G. Bukstein, et al. (1999). “Methylphenidate and behavior modification in children with ADHD and comorbid ODD or CD: main and incremental effects across settings.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 38(5): 578-586.
9. Lahey, B. B., T. L. Miller, et al. (1999). Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. Handbook of disruptive behavior disorders, Springer: 23-48.
10. Pacheco, J., P. Alvarenga, et al. (2005). “Stability of antisocial behavior on the infancy-adolescence transition: a developmental perspective.” Psicologia: Reflexão e Crítica 18(1): 55-61.
11. Parra, A. F. M., Lydia Munoz (2012). Avaliação dos transtornos de deficit de atenção e de comportamento disruptivo. Manual para Avaliação Clínica dos Transtornos Psicológicos: Estratégias de avaliação, problemas infantis e transtornos de ansiedade. V. E. Caballo, Santos: 696.
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15. Teixeira, G. (2013). Manual dos Transtornos Escolares, Editora Best Seller.
16. Teixeira, G. (2014). O Reizinho da Casa, Editora Best Seller.
17. Tremblay, R. E., R. O. Pihl, et al. (1994). “Predicting early onset of male antisocial behavior from preschool behavior.” Archives of general psychiatry 51(9): 732-739.

Qual a diferença entre a agitação natural das crianças e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade?

Crianças que acabaram de passar por situações de estresse emocional ou conflitos familiares podem apresentar sintomas de desatenção e hiperatividade. Nesses casos, em geral as manifestações são passageiras, podendo ser consideradas normais.

O que os diferencia do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é a persistência dos sintomas.

Deste modo, deve-se ficar atento e verificar se a falta de atenção, hiperatividade e impulsividade permanece por mais de cinco ou seis meses. Isso pode ser um sinal de que os sintomas são provocados não por questões pontuais, mas sim por distúrbios mais profundos.

TDAH – O que é?

É uma patologia que se caracteriza pela existência de três sintomas: hiperatividade (movimento contínuo e superior ao esperado para a idade da criança), falta de atenção e impulsividade. É um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. É hoje, uma das causas mais frequentes do fracasso escolar e de problemas sociais na infância. É uma patologia crônica, tendo como principal etiologia a genética (75%), que pode ser diagnosticada e tratada.

O TDAH – é comum?

A incidência do TDAH é comum em crianças e adolescentes encaminhados para avaliação neuropsicológica. Acomete cerca de 5% da população infanto-juvenil, de 3 a 16 anos, sendo 3 vezes mais frequente nos homens.

TDAH – Quais são as causas?

Existem inúmeros estudos no mundo – inclusive no Brasil – demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que nos mostra que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos.

Pesquisas científicas mostram que portadores de TDAH têm alterações no lobo frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.

O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).

TDAH – Sintomas?

Desatenção

Hiperatividade

• Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;
• Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
• Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);
• Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

• Está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor“;

• Frequentemente fala em demasia.

 Impulsividade

•  Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;
•  Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez
•  Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).

TDAH – Diagnóstico?

De acordo com a nomenclatura vigente desde 1994, do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV), a criança deve ter apresentado 6 ou mais sintomas a pelo menos 6 meses, esses sintomas devem ocorrer em um grau que represente inadequação ao nível de desenvolvimento que produzem comprometimento, alguns desses sintomas devem ter surgido antes dos 7 anos, entretanto muitos indivíduos são diagnosticados após essa faixa etária quando os danos educacionais e sociais acabam se tornando mais expressivos. Alguns prejuízos relacionados aos sintomas deverão estar presentes em mais de um ambiente (casa, escola), e devem ter evidências claras de interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos.

TDAH – Como pode ser tratado?

É fundamental que os pais adquiram conhecimento sobre TDAH e compreendam as dificuldades apresentadas pela presença do transtorno, e procurem desenvolver estratégias para o sucesso dos seus filhos. Não se deve esquecer que os pais desempenham papel fundamental durante o tratamento. As crianças, adolescentes e adultos hiperativos necessitarão de muito apoio, compreensão, carinho, e sobretudo muita paciência para que pouco a pouco consigam desenvolver sua rotina com normalidade.

O tratamento é uma parceria entre neuropediatra, neurologista, psiquiatra, neuropsicólogo, psicólogo, psicopedagogo, pais ou responsáveis e o paciente. Psicoterapia para o paciente e a família pode ajudar todos a entender e ter controle sobre sentimentos estressantes relacionados ao TDAH. Psicoterapia ajudará o paciente a adquirir hábitos e estratégias cognitivas para que seu desenvolvimento social, familiar, escolar e profissional esteja à altura de suas capacidades.

O tratamento tem como objetivo:

• Melhorar ou anular os sintomas do transtorno;
• Melhorar a aprendizagem, linguagem, escrita, relação social e familiar;
•  Tratamento farmacológico juntamente com psicoterapia (imprescindível em 7 de cada 10 crianças).

Dicas para os pais lidarem com filhos com TDAH:

Relacionamentos interpessoais

Frequentemente crianças com TDAH apresentam dificuldades nas relações interpessoais. É papel dos pais ou responsáveis atuar frequentemente, minimizando estes problemas através das seguintes condutas:

•  Contribua ajudando seu filho a desenvolver amizades, convidando colegas da escola para a sua casa e/ou passeios no parque e cinema;
• Mantenha-se próximo e atento nos momentos de laser para facilitar a interação com os amigos, procurando observar contextos em que ambos não se comportem de forma adequada, seja atuando de modo egoísta, empurrando ou não dividindo os brinquedos;
• Peça para que seu filho pontue situações em que ele tenha percebido que poderia ter ajudado ou agradado os amigos;
• Procure antecipar a situações que possam ocorrer durante jantares em restaurante, festas e viagens, especialmente para situações monótonas. Seu filho deve ser preparado para momentos menos motivadores, e pode ser orientado para que exerça atividades nestes períodos, onde contribui para passar o tempo de modo mais agradável;
• Contribua para o controle emocional do seu filho, atuando de tal forma a se espelhar como modelo. Evite situações que possam sugerir um descontrole ou agressividade excessiva.

Seu filho e a instituição de ensino

A  criança pode apresentar problemas interpessoais com colegas e professores, bem como de aprendizagem, seja pelos sintomas – hiperatividade, impulsividade e déficit de atenção – que podem ser determinantes no prejuízo ao aprendizado, seja pela presença de comorbidades que muitas vezes apresentam como transtornos de aprendizagem, dislexia, discalculia ou disgrafia, transtornos de conduta, transtornos desafiador opositivo, dentre outros. O bom relacionamento da família para com a instituição de ensino é um fator primordial para o sucesso do paciente.

• Procure estar sempre atento às reclamações da escola e evite levar para o lado pessoal;
•  Faça do professor e demais responsáveis pelo ensino seus aliados nos cuidados para com seu filho. Procure ser o mais “transparente” possível já no início, em uma nova escola ou na mudança de ano escolar, explicando as dificuldades enfrentadas pela criança e peça ajuda, trazendo esses profissionais para sua causa; 
• Ressalte os conhecimentos adquiridos pelo estudo. Mostrando interesse pelo aprendizado, pela leitura. Lembre-se de que os pais são os “espelhos” da criança; 
• Procure minimizar suas expectativas para a criança com TDAH. Valorize cada passo alcançado em relação a ela mesma;

o estudo e a realização das atividades escolares em casa devem ser respeitados, de tal forma que devem ser obedecidos:

• Orientar seu filho para não esquecer de anotar as tarefas escolares no caderno. Peça ajuda para o professor supervisionar o seu filho para que tome nota das tarefas ou peça ajuda de um colega que possa auxiliar na conferência das tarefas, dias de prova e trabalhos escolares;
• Tentar minimizar distrotores, tais como, presença de irmãos, primos, amigos ou o barulho da televisão e/ou música quando tiver que executar tarefa.
• Utilizar de tabelas de rotina para inserir estrategias de planejamento e organização dos deveres a cumprir;
• Dividir as atividades mais extensas em períodos mais curtos, de forma que seu filho possa ter alguns intervalos livres;
• Ajude seu filho na orientação da atividade, mas de modo que faça com que ganhe independência na mesma atividade no futuro. Passando aos poucos somente a acompanhar, estando próximo, auxiliando nas duvidas;

O professor e o aluno com TDAH

O professor deverá adquirir conhecimento sobre TDAH e compreender que as dificuldades apresentadas pela criança não devem ser consideradas como pessoais, a ele ou a classe. O conhecimento ajuda a criar estratégias para ajudar não só o aluno com TDAH como orientar os demais alunos a compreender  e aceitar as diferenças do amigo.

Crianças com TDAH apresentam baixa autoestima e deve ser evitado que elas sejam expostas a situações de constrangimento. O professor deve motivar, tendo em mente que o resultado estará diretamente ligado à diferença entre a quantidade de reforço positivo em relação a uma pressão em excesso.

Sugestões aos professores:

• Em situações onde o aluno não estiver prestando atenção, evite questioná-lo neste momento. Procure obter sua atenção de modo indireto, com um olhar ou toque, e assim que perceber que obteve sua atenção, efetue a pergunta, para que o mesmo possa ter a chance de acertar e sentir-se motivado;
•  Solicite ajuda aos alunos com TDAH, permitindo assim, motivá-lo, de forma intermitente, exemplo: apagar a lousa, ajudar na distribuição de materiais para a classe;
• Coloque o aluno sentado sempre a frente, próximo do professor, de preferência longe de janelas ou portas  e separados de outros alunos com TDAH; 
• Procure não criticar na presença de outras crianças, evitando assim uma indisposição do aluno para com o professor; 
• Procure ressaltar as regras e anotar na lousa o plano de aula, bem como as tarefas e datas de provas; 
• Considere a possibilidade de mudanças na forma de avaliação destas crianças, possibilitando provas orais ou com maior tempo para a execução ou menor número de questões, em relação ao restante da classe;
• Procure tornar o ensino prazeroso, estimulando a participação dos alunos; 
• Demonstre percepção dos resultados e progressos alcançados pelo aluno; 
• Ajude os pais com uma maior comunicação, monitorando os progressos ou dificuldades, além da participação no controle em anotar as atividades e datas de provas;

• Criar momentos de descontração para minimizar o stress e ajudar na socialização com colegas de classe;

• Considerar o problema de forma serena e objetiva; 

• É importante compreender que o aluno com TDAH não consegue controlar seus impulsos e que esta tão assustado quanto as demais pessoas que convive com ele.

As sugestões supra citadas são algumas dentre varias que podem ser utilizadas tanto no âmbito familiar quanto educacional. O terapeuta tem a função de ajudar a criança a lidar com todos os aspectos apresentados no TDAH, bem como orientar a família, escola a ajudar e compreender a dificuldades da criança.

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A Neuropsicologia é a área da psicologia e das neurociências  embasada em estabelecer as relações existentes entre o funcionamento do sistema nervoso central (SNC), de um lado, e as funções cognitivas e o comportamento, de outro, tanto nas condições normais quanto nas patológicas. Incluindo o estudo do desenvolvimento e dos distúrbios cognitivos, emocionais e de personalidade.

É a ciência dedicada a estudar expressão comportamental da disfunções cerebrais.

É a investigação detalhada das funções cognitivas. Ela tem o intuito de investigar quais as funções cognitivas estão preservadas e quais estão comprometidas comparadas com desenvolvimento para idade, ensino e gênero.

O que é avaliado?

 Indicações da avaliação?

• Transtorno invasivo do desenvolvimento (TID)
• Transtorno de Ansiedade (ex. TAG, TOC)
• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
• Transtorno de personalidade
• Transtorno Desafiador Opositivo (TDO)
• Transtorno de Aprendizado e Leitura
• Avaliação de alterações cognitivas associado a idade (CCL)
•  Avaliação e diagnóstico diferencial das – Demências (Alzheimer/Parkinson,etc)
• Avaliação e diagnóstico de Doença de Alzheimer (DA)
• Avaliação de alterações cognitivas nos quadros de AVC, TCE, tumores cerebrais
• Distúrbios cognitivos associados ao uso e abuso de álcool/medicamentos/drogas
• Alterações nos Transtornos de Humor (ex. depressão, ansiedade)
• Esquizofrenia
• Deficiência Intelectual
• Dentre outros transtornos do desenvolvimento humano.

Como é realizada?

Se inicia com anamnese ou entrevista clínica. Através da anamnese o neuropsicólogo obtém informações detalhadas sobre a história do quadro atual, alterações no plano cognitivo e comportamental, início, frequência e intensidade das alterações ou sintomas, bem como impacto nas atividades de vida diária, ocupacional, educacional, social e pessoal. Utiliza-se de baterias de testes, questionários e escalas padronizadas para população brasileira. Analisando minuciosamente a relação entre o comportamento do avaliando e o funcionamento do seu cérebro, contribuindo para o diagnóstico, compreensão das perdas funcionais, estabelecendo critérios de intervenções específicos e adequados e desenvolvendo um plano   de reabilitação.

Principais objetivos da avaliação?

Importância da Avaliação Neuropsicológica?

Consiste no fato de identificar precocemente a presença de algum distúrbio, bem como o grau de sua evolução.Auxilia no diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos, alterações de conduta, dentre outros.

Funções do Cérebro

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